治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有效的口腔矫治器戴入后上气道及周围结构的变化

            作者：黄敏方，毛志福，林辉，周嫣，刘建红

【摘要】  目的 了解阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者戴入成功的口腔矫治器后上气道结构的变化。方法 选取22例口腔矫治器治疗成功的OSAHS患者及22例无鼾正常牙合配对组，摄取病例治疗前、戴用口腔矫治器时及配对组的X线头颅定位侧位片，测量并分析三组上气道及周围结构16项测量项目的差别。选用配对样本t检验及单因素方差分析的统计学方法。结果 ①82%患者治疗后睡眠指标达正常标准；②与配对组相比OSAHS患者上气道后间隙及悬雍垂尖至咽后壁距较窄，舌骨至下颌平面距较大，舌较短；③戴入口腔矫治器后患者舌体下降，舌变短而平坦，舌骨上移，下颌骨前下方移位，上气道后间隙扩大，与配对组比较，除舌体下移外其它测量项目值差异无显著性。结论 成功治疗OSAHS患者的口腔矫治器戴入后使患者上气道结构趋于正常。

【关键词】  睡眠呼吸暂停，阻塞性；口腔矫治器；X线头影测量；上气道

　　Abstract：  Objective  To investigate the differences of upper airway volume and around its structure in patients with obstructive sleep apnea / hypopnea syndrome (OSAHS) after effective oral appliances treatment.  Methods  22 OSAHS patients who were treated successfully with mandibular advancement oral appliances and 22 control subjects being nonsnore and normal occlusion were involved in the research.Each patient underwent cephalometric film and polysomonography (PSG) before and after oral appliance therapy.Each control subject was also taken cephalometric film.Sleep parameters and sixteen cephalometric items were analyzed.Statistic paired-sample T test and one-way ANOVA analyses were performed.  Results  ①Of 82% OSAHS patients’ sleep indices were normal after the oral appliance therapy; ②Compared to the control group，the patients with OSAHS had narrower upper-posterior airway volume and shorter distance from tip of the uvula to the posterior pharyngeal wall and lower positioned hyoid bone and shorter tongue before treatment; ③Compared to before treatment，the OSAHS patients after therapy had lower positioned and shorter and flatter tongue，the upper hyoid bone，more anterior and downward mandibular and wider upper-posterior airway volume.In comparison to control subjects，the indices were almost the same except for the lower positioned tongue.  Conclusion  The sagittal dimension of upper airway in OSAHS patients wearing oral appliance effectively is similar to the normals’.
   
　　Key words：  sleep apnea，obstructive; oral appliance; cephalometrics; upper airway

　　口腔矫治器是一种治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)有效的方法，由于矫治器体积小，戴用舒适有效，该疗法应用日益广泛。但矫治器设计中下颌位置的不同所引起上气道结构变化不同，疗效亦有不同，有的下颌位置甚至会引起上气道阻塞从而加重病情［1］，故研究戴入矫治器后上气道结构变化对疗效预测有重要意义。一些学者研究治疗成功病例下颌打开及前移距离［2］，有的则研究治疗成功病例戴入口腔矫治器后上气道结构的变化及与疗效的关系［3］，笔者研究OSAHS患者戴入治疗成功的口腔矫治器前后上气道结构的变化并与无鼾正常牙合组的上气道作比较，进一步了解治疗成功病例的上气道结构变化方向。

　　1对象与方法

　　1.1  病例选择  选取经广西壮族自治区人民睡眠监测室行多导睡眠图（Polysomnography  PSG）检查确诊为OSAHS且口腔矫治器治疗成功的患者22例，年龄55.14±13.63岁，体重（68.94±10.18）kg，身高（1.67±0.09）m，体重指数（24.76±2.36）kg/m2，男17例，女5例，轻、中、重度患者各6、12、4例。他们均达到以下条件：①上气道无急性炎症及肿瘤性疾病，无慢性传染性疾病及呼吸系统疾病如慢性气管炎、哮喘及肺气肿等；②无通气类及性激素类药物治疗史；③无颅咽手术外伤史。以戴用口腔矫治器后主观症状改善及AI降低到治疗前50%为治疗成功标准。

　　1.2  配对组选择  按年龄、性别选取无鼾正常牙合22名为配对组，年龄51.68±13.18岁，男17例，女5例，体重（67.94±8.81）kg，身高（1.66±0.08）m，体重指数(24.47±1.74)kg/m2，配对组除符合OSAHS患者所达到的上述三项条件外，还符合：a、牙列完整无缺失（除第三磨牙外）或牙列有一或二个牙缺失但已行固定桥修复；b、牙齿排列整齐，磨牙及尖牙关系中性，前牙覆牙合、覆盖关系正常；c、面部基本协调端正，侧貌不显前突或凹陷，正中牙合位时上下唇闭合；d、张口度、开闭口型正常，无颞下颌关节紊乱综合症；e、全身健康状况良好，无夜间睡眠打鼾及日间嗜睡史，无高血压、心脏病史［4］。

　　1.3  方法

　　1.3.1  头颅定位侧位片  配对组采用法国产TROPHY RADIOLOGIE 915型头颅定位X线摄片机常规拍摄坐位X线头颅定位侧位片（头侧片），线性放大率为7.94%；病例组选用芬兰产的SOREDEX CRANEX TOME CEPH  000-101 型X线头颅定位摄片机拍摄，线性放大率为13%。

　　1.3.2  PSG检查  22例患者于治疗前及戴用口腔矫治器1周～3个月内戴着口腔矫治器于广西壮族自治区人民医院进行睡眠监测。选用冰岛产的Embla PME 017型多导睡眠测试仪进行诊断及复查，检查项目包括OSAHS的分型（阻塞型、混合型、中枢型），最长呼吸暂停时间（MAX），低通气指数（HI，Hypopnea Index），暂停指数（AI，Apnea Index），呼吸紊乱指数（AHI，apnea or hypopnea Index），平均血氧饱和度（average SpO2），最低血氧饱和度（Lowest SpO2）等。

　　1.3.3  口腔矫治器制作  选用下颌前移口腔矫治器类型。患者取重建合蜡后，制作口腔矫治器，见图1。

　　1.3.4  研究方法  对戴用口腔矫治器前及戴口腔矫治器时的PSG各指数进行比较，使用SPSS 10.0统计学软件行配对样本t检验。对摄取的配对组（3组）、病例组治疗前（1组）及戴重建合蜡时（2组）摄取的头侧片进行头影测量分析，测量项目十六项（见图2），通过线性放大率出各组实际值，选用SPSS 10.0统计学软件对病例组（1组）及（2组）行配对样本t检验及三组单因素方差分析，TGH项方差不齐选用Tamhane’s T2法，用t检验进行配对比较，余各项方差齐选用Bonferroni分析法，其用t检验完成组间成对均值的比较，显著值是多重比较完成后的调整值。

　　2  结果与分析

　　2.1  戴用口腔矫治器前及戴用时的疗效  见表1。22例患者戴入口腔矫治器后主观症状全部改善，鼾声减低或消失，白日嗜睡、晨起头痛、夜间憋醒、夜尿等均消失或改善，以治疗后主观症状改善且AI<5、HI<10为治疗后正常标准，正常率为82%。

　　表1  戴口腔矫治器前及戴用时PSG比较（略）

　　2.2  上气道及周围结构变化情况  见表2。病例组治疗前（1组）及戴用口腔矫治器时（2组）上气道的比较SNB、ANB、SN-MP、SPAS、AH-MP、TT-PP、（V-T）/FH、TGL差异有显著性（P<0.05），患者戴用口腔矫治器后舌骨上移，舌体下移，舌变短且较平坦，下颌颏部前下方移位，上气道后间隙扩大。与配对组（3组）相比，治疗前（1组）SPAS、U-MPW、AH-MP、TGL差异有显著性（P<0.05），上气道后间隙，悬雍垂尖至咽后壁距治疗前较配对组小，舌骨至下颌平面距更远。戴口腔矫治器组(2组)舌体较配对组(3组)低。三组舌厚度（TGH）及鼻咽腔矢状径（PNS-R）差异无显著性。

    
　　典型病例：罗某，男，44岁，因反复睡觉打鼾5+年，胃痛返酸2+年，加重3+天收入我院。体查心胸（一），腹中上区压痛，专科检查上颌略突面型，前牙覆盖5mm，Ⅱ度深覆牙合，左侧第一磨牙中性牙合关系，右侧第一磨牙远中牙合关系。胃镜检查粘膜有大小2mm×1mm 溃疡，PSG检查AHI 49.69次/h，AI 43.85次/h，HI 5.84次/h，夜间最低血氧饱和度（SpO2）81%，诊断为：①中度OSAHS；②急性胃溃疡。消化道症状控制后行硬塑下颌前移口腔矫治器。3个月后复查PSG，AHI 0.75次/h，AI 0.45/h，HI 0.3次/h，夜间最低SpO2 89 %。见图1、图3～图5。

　　3  讨论

　　3.1  病例组与配对组上气道及周围结构的差别  本研究二组差别表现在病例组上气道后间隙、悬雍垂尖至咽后壁距较窄，舌较长，舌骨低位，而上气道狭窄及舌体长正是OSAHS致病的一个重要病因，故而病例组较配对组有明显的致病解剖因素。在对OSAHS患者颅面及上气道结构的研究中，已有学者发现OSAHS患者舌骨偏下，软腭后气道缩窄［5］，磁共振研究亦发现患者上气道于清醒状态仰卧位时各段矢向截面积均小于无鼾组，螺旋CT对清醒状态的OSAHS患者检查发现，上气道前后径于悬雍垂区较正常无鼾组窄，睡眠状态发生呼吸暂停时软腭后区阻塞是常见部位阻塞部位(见表2)。表现为呼吸道狭窄，这些均与本组结果相符。但本组未发现病例组ANB角、鼻咽腔矢状径、下颌平面与前颅底平面所成角、舌骨至咽后壁距、软腭长、厚度及直立度与配对组有差别，这与一些研究结论不同［6］，考虑为是因为选择了相似年龄、性别无鼾正常牙合人群作为配对组的条件，病例组均为治疗成功的病例及病例数仍较少的原因。见图3、图5。

　　3.2  戴入口腔矫治器后OSAHS患者上气道及周围结构的变化  OSAHS患者戴入口腔矫治器后舌骨上移，舌位下移，舌变短而平坦，下颌颏部前下方移位的同时出现上气道后间隙扩大，ANB角变小。许多研究亦表明［7］，口腔矫治器戴入后使下颌不同程度前移，咽腔大小增加，但下颌前移跟咽腔大小不呈线性增加而增加，上气道面积扩大和保持开放，尤其是软腭后部狭窄的扩大和去除［8］，使因狭窄或阻塞而发生的呼吸暂停或低通气次数减少或不发生，从而达到治疗OSAHS的目的。本组患者戴入口腔矫治器后上气道后间隙的扩大，有助于病因的去除，从而使OSAHS病例治疗成功，见图3、图4。

　　3.3  戴入口腔矫治器后的OSAHS患者上气道及周围结构与无鼾正常牙合组比较  戴入口腔矫治器后OSAHS患者上气道及其它颅咽测量项目均与无鼾正常牙合配对组差异无显著性，仅表现为舌体下移，但上气道宽度仍较配对组窄，见图4、图5，说明要取得较好疗效，下颌的移位应尽可能使上气道矢状面扩大至正常上气道大小，也因此对正常上气道形态及结构的掌握显得更加重要，因其有助于判断下颌骨能否产生最佳疗效的移位。

　　表2  治疗前、戴口腔矫治器时及无鼾对照组的上气道结构分析（略）

　　注：ANB角A点位于NB线前方为正值，后方为负值

　　图1  戴入口内的   硬塑口腔矫治器（略）           

　　图3  罗某，治疗前（略）         

　　图4  罗某，治疗后   （戴硬塑口腔矫治器）（略）             

　　图5  韦某，39岁，正   常牙合无鼾中年男性（略）

　　图2  上气道及周围结构16项X线测量项目图（略）

　　1、SNB。2、ANB。3、SN-MP：过颏下点（Me）制与下颌角相切直线（MP），该直线与前颅底平面（S-N）相交的前下角。4、SPP-SPPW（SPAS，软腭后—软腭后咽壁距，又称上气道后间隙）：软腭长中点制与GO-B连线平行线，该线上软腭后缘与咽后壁交点间距。5、U-MPW（悬雍垂尖—中咽壁距，又称中气道间隙）：悬雍垂后下点（U）向咽后壁作垂线，垂足点（MPW）至U点的距离。6、PAS（TB-TPPW，后气道间隙）：GO 下颌角点。GO-B连线向后延伸与舌根交点（TB）、与咽后壁交点（TPPW），两交点间距离。7、SPL（软腭长）：后鼻棘点（PNS）与悬雍垂后下点（U）间距离。8、AH-MP（舌骨—下颌平面距）：AH  舌骨大角前上点。AH至MP平面的距离。9、TT-PP（舌背部高）：舌背制与腭平面（PP，前鼻棘ANS与后鼻棘PNS的连线）平行的切线，切点（TT）至PP平面的距离。10、AH-CVP（舌骨——第三、四颈椎前平面距）：AH 舌骨大角前上点。从AH点向第三、四颈椎前平面制垂线，垂足为CVP点。AH与CVP两点间距。11、SPT（软腭厚）：垂直于PNS－U连线的软腭最厚长度。12、（V-T）/FH：舌底—眼耳平面角，V－T连线与FH平面所成下后角。13、PNS－U/PP：软腭—腭平面角，PNS－U连线与PP平面所成下前角。14、TGH（H-VT）：舌体高，H至V－T连线间距离。15、TGL（V-T）：舌体长，V、T二点间距离。16、PNS-R（后鼻棘—咽顶点距）：PNS，腭骨最后点。R，咽顶点，咽顶部后壁与上壁的交点。

　　4  结论
    
　　①OSAHS患者与无鼾正常牙合配对组相比上气道后间隙有局部狭窄；②成功治疗OSAHS的口腔矫治器戴入后下颌颏部前下移位，上气道矢状径扩大并趋近于无鼾正常牙合配对组。

【】
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