足趾移植拇指与手指再造的现状
【关键词】 指缺损；足；趾；移植；修复外科手术
随着显微外科技术的成熟、器械完善及足部显微解剖应用研究和再造术普及与临床经验积累，使足趾移植拇手指再造手术得到不断丰富与，移植成活率与功能效果得到不断提高，现就足趾移植拇指与手指再造的现状综述如下。
1 拇指缺损再造
1.1 节段性拇趾移植拇指部分再造 屈志刚等［1］采用吻合指—趾动静脉节段性拇趾移植再造Ⅰ、Ⅱ度拇指缺损14指，经6个月～13年随访拇指外形与功能良好。认为节段性拇趾移植拇指部分再造，主要是改善拇指外形并增强其挟捏抓握功能。而应反复比较健侧拇指与拇趾大小的关系，使拇趾胫侧舌状瓣留足，拇趾末节趾骨基部膨大骨嵴咬除充分，趾骨修细适当及纵向切除一条甲基和甲床。胫侧切口缝合后使再造拇指外形大小与健侧相似，长度不宜过长。采取趾—指骨固定或趾指间关节融合，对Ⅱ度缺损而近侧关节面完整者行带半关节拇趾末节再造，并修复拇长伸、屈肌腱以保留趾-指间关节功能，可使再造拇指功能更完美。吻合指—趾动静脉再造，手部和足部手术创伤小，手术时间短；趾、指动脉解剖恒定，不受供受区血管解剖变异的影响，也不破坏供受区知名血管的血液循环，供足恢复快。但血管吻合技术要求较高，相当于断指再植，趾底动脉直径0.6mm，指动脉直径0.8mm。术者必须掌握成功吻通直径0.5mm血管的技术，方可开展以确保手术成功。趾—指动脉吻接，血管最低为指间关节部，且解剖到出现正常指动脉时方可在供区选择血管断蒂部。亦要防止血管蒂过长，迂回卡压导致血管危象。
1.2 第二足趾移植拇指再造 程国良［2 ］采用第二足趾移植再造拇指311例319指，成功率为98.7%。认为拇指Ⅲ度缺损因保留有掌指关节，选对侧第二趾移植再造并修复拇长伸、屈肌腱，再造拇指功能较好；拇指Ⅳ度缺损，宜选带跖趾关节的第二趾移植再造。遇第二趾过长者，应缩短第一掌骨；伴有虎口瘢痕缩短者，可选用带舵形足背皮瓣和跖趾关节的第二趾移植再造，并修复拇短展肌，以恢复再造拇指对掌功能；拇指Ⅴ度缺损，采用带菱形足背皮瓣和跖趾关节的第二趾移植再造，同时重建虎口及对掌功能。若仍保留拇短展肌者，应予以修复以恢复拇指对掌功能；否则需采取其他肌腱转位重建对掌功能；Ⅵ度缺损者应在拇指呈对掌位将跖骨固定于大多角骨或舟状骨，并同时行肌腱转位作对掌功能重建，以防止术后缺乏对掌动力而难以完成对掌功能，否则需将跖骨与第二掌骨作骨性对掌固定。第二足趾移植再造拇指，适用于Ⅲ度及Ⅲ度以上拇指缺损再造，其功能优于拇甲瓣移植，但再造拇指呈足趾外形为其不足。王增寿等［3］采用拇趾腓侧皮瓣嵌入第二足趾，能较好地改变足趾外形，使之更接近正常的拇指。
1.3 拇甲瓣移植拇指再造 程国良［4］认为拇甲瓣包裹髂骨条移植再造拇指Ⅲ度缺损不适宜用于拇指Ⅳ度以上缺损，因拇甲瓣切取范围受限，且再造拇指无掌指关节和指间关节，即使成活，功能将受明显影响，而应改用带跖趾关节的第 2趾移植再造，以获得更好的功能，但再造拇指呈足趾外形为其不足。Lee等［5］则认为该术式对于拇指Ⅳ度以上缺损再造并不是绝对禁忌证，将髂骨条屈曲 30°，内旋45°仍可获得较好的对掌功能。然而，无掌指关节和指间关节活动为其欠缺。李少华等［6］ 采用拇甲瓣与带血管神经的第二趾骨关节肌腱复合移植再造拇指，克服了第二趾移植再造拇指呈足趾外形、拇甲瓣加髂骨条移植再造拇指活动功能差及髂骨条溶解吸收的缺点，而吸取两术式的优点使再造拇指外形和功能均取得较理想的效果。眭述平等［7］对全拇指皮肤脱套伤、无再植条件的拇指离断伤或拇指再植失败者，利用拇指健全的骨关节肌腱行拇甲瓣移植急诊或亚急诊再造拇指，取得满意效果。认为拇甲瓣移植具有不减少足趾数，再造拇指近似原拇指外形的优点。亦存在拇趾缩短而影响外形，及供区趾底的皮片不耐磨，有时妨碍行走的缺点。应重视供区创面的修复，采用带拇趾胫侧趾底血管神经束的胫侧舌状皮瓣覆盖趾骨残端，残余创面用中厚皮移植修复纱包加压固定，以获得早期愈合而减少对供足功能的影响。
2 手指缺损再造
2.1 节段性足趾移植手指部分再造 任志勇等［8］采用吻合指—趾动静脉节段性足趾移植再造部分手指缺损22例30指，全部成功而获得满意功能与外形。认为手指部分缺损，无论从功能丢失及美观看，有充分理由作再造。手指部分缺损再造，可选用第2～4足趾节段性移植再造。具体选用哪个足趾，要根据手指外形、优势指动脉，趾体大小、长度、趾腹外形和趾甲的大小等综合因素决定。趾甲较指甲小，趾腹较指腹凸起，要尽量选择趾甲大的、趾腹扁平的作为供趾，使再造手指与其他手指相协调，做到相对一致；需要长度者选用较长的第2趾，末节再造可选用趾腹扁平外形较好的第3、4趾。食指以尺侧指动脉较粗，应选用对侧第2趾，而环指以桡侧指动脉较粗则选同侧第2趾，以便能与第2趾胫侧较粗的趾底动脉相对应吻合。再按受区手指皮肤、血管神经、肌腱及骨关节缺损情况，有目的切取足趾各种组织，以满足再造的需要而达到缺什么补什么，缺多少补多少的要求。康庆林等［9］认为足趾移植部分手指再造，供趾选择应按优势侧动脉相吻合的原则；足趾跖侧皮肤短缩使其呈屈曲状，切取足趾时跖侧切口要注意多留足底皮肤以纠正屈曲畸形；将趾短伸肌腱与指侧腱束缝接，可防止“驼背”畸形；对趾腹和趾根跖侧整形，可使再造手指获得逼真的外形；术后感觉再是促进再造指感觉功能恢复的重要保证。
2.2 第二足趾或第二、三足趾移植手指再造 王成琪等［10］采用第二趾移植再造手指81例，带跖趾关节的第二趾移植再造手指27例，全部成活并取得满意功能。侯书健等［11］采用第二趾或第二、三趾移植再造手指130例204指，成活201指，成活率98.5%。术后对56例87指随访1～14年，功能优良率为80.3%。认为第2～5手指缺损保留掌指关节者，有趾蹼时应切取双侧第二趾，无趾蹼时切取趾蹼相连的第二、三趾移植再造2手指；凡掌指关节已缺损，应切取同侧带跖趾关节的第二趾再造1手指或切取双侧再造2指，并同时重建蚓状肌功能。单纯切取带跖趾关节的第二趾对供足负重和行走步态无明显影响［12］，但不宜切取带跖趾关节的第二、三趾移植再造，以免影响供足行走功能。切取足趾时对血管、神经、肌腱的切取以宁长勿短为原则，避免移植再造时长度不足而需要行自体血管、神经、肌腱移植桥接，增加手术难度、风险及创伤。受区要选择良好的动力肌来桥接，修复重建再造手指的伸、屈和蚓状肌功能。然而，足趾移植再造手指，实质上是短的足趾再造长的手指，导致再造手指较健存手指短而影响外形。程国良等［13］采用双足第二趾节段桥接移植再造全长手指1例，再造指外形与功能较佳，但需牺牲两个足趾再造一个手指，多数患者无法接受。李小军等［14］采用带跖趾背皮瓣和跖骨的第二趾移植再造全长中指1例，第二趾和肘外侧皮瓣联合移植再造全长示指1例。两个全长指均完全存活，并恢复良好外观和部分实用功能。认为此再造全长指方法可行，有一定临床应用价值。但是，均因病例少有待临床进一步验证与充实。
2.3 第二趾甲瓣移植手指再造 侯瑞兴等［15］对手指皮肤脱套伤及无再植条件的手指离断伤，利用患指完整的骨关节肌腱行第二趾甲瓣或带足背皮瓣的第二趾甲瓣移植再造手指23例25指，全部成活并取得满意效果。但须牺牲第二足趾，及趾腹大而垂时需行二期整形为其不足。
3 拇手指缺损再造
3.1 双足第二趾与第二、三趾移植再造 程国良等［16］采用双足趾移植再造拇手指25例57指，全部成功，均恢复捏握功能，达到预期再造目的。认为外伤性全手指缺失或先天性手缺如，将丧失95%以上手的功能，是拇手指再造的绝对适应证。采用双足趾移再造三指，可恢复手的捏、握、钩主要功能，以基本满足患者工作和生活需要。而对双侧供足的功能无明显影响，除外形欠缺之外，能正常行走、弹跳与站立。避免一足切取三趾或更多足趾，术后无法维持足横弓而有可能影响供足负重与行走功能。对侧第2趾和同侧第2、3趾组合移植再造三指为首选，用对侧第2趾移植再造拇指，具有不必切取髂骨，关节活动良好的优点，而拇指呈足趾外形为其不足。同侧第2、3趾移植再造食、中指或中、环指。
3.2 拇甲瓣和第二、三足趾移植再造 于仲嘉等［17］采用拇甲瓣和第二、三足趾移植再造拇手指58例，成功率为92.2%。认为同侧拇甲瓣和对侧第2、3趾组合移植再造，适用于拇指Ⅳ度以下缺损，掌指关节仍存在者，但不适宜Ⅳ度以上缺损，因外形虽好，但再造拇指无指间关节和掌指关节，活动功能较差。切取髂骨植于拇指近节指骨上重建骨支架后，用同侧拇甲瓣包绕再造拇指。术后因有掌指关节，拇指功能与外形均较满意，外形优于第2趾移植再造。对侧第2、3趾移植再造示中指或中、环指。
3.3 第二足趾与异体手指复合组织移植再造 侯明钟等［18］采用自体第二趾和拇甲瓣包绕冷冻异体手指复合组织组合移植再造拇手指24例50指。15例平均随访4年，临床效果满意。冷冻异体手指骨关节肌腱组织的抗原性明显降低，无需组织配型和对合血型即可移植，术后无须使用抗排斥反应药物。本法可减少足趾丧失，多造手指，保持供足步行功能。无疑为多指再造新增一条可提供足趾的有益途径。
4 合并手部皮肤缺损的拇手指再造
4.1 带足背皮瓣的拇甲瓣、第二或第二、三趾移植再造拇手指，同时修复手部皮肤缺损 杜昭等［19］采用带足背皮瓣的拇甲瓣、第二趾或第二、三趾移植再造拇手指并修复手部皮肤缺损15例，全部成功。经6个月～4年随访，优良率为76.9%。认为足背皮瓣的血供主要来自足背动脉在踝前横韧带及十字韧带平面至足底深支之间发出4～7条皮支，不受第一跖背动脉分型影响。遇Gilbert Ⅲ型时，可按常规切取足背皮瓣而拇甲瓣或足趾血供则改用第二套动脉供血系统即可。带足背皮瓣的拇甲瓣、第二或第二、三趾移植再造拇、手指并修复手部皮肤缺损，有很好的临床应用价值。
4.2 皮瓣与拇甲瓣或足趾组合移植修复手部皮肤缺损并再造拇手指 侯书健等［20］采用吻合血管的游离皮瓣与第二足趾组合移植再造拇指11例，除1例游离皮瓣部分坏死而再造拇指成活外，其余10例顺利成活，恢复良好的功能与外形。认为拇手指缺损合并较大面积手部皮肤缺损而采用带足背皮肤的足趾移植再造不能一期完全修复创面时，可采用并联足外侧皮瓣、股外侧皮瓣或足底内侧皮瓣组合移植；或串联小腿或前臂皮瓣组合移植，能一期修复全部创面同时再造拇手指，并取得满意外形和功能。组合移植再造，要求在正常血管部位、无张力、无扭转吻合，合理配置桥接及高质量吻合血管以确保每一个吻合口通畅。组合移植风险较大，吻合技术要求较高。只要任一吻合口栓塞，将危及皮瓣与再造指的成活，而不具备熟练血管吻合技术和丰富临床经验者应慎重使用。
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