血管刺伤致筋膜室综合征4例分析
作者：王新家，齐伟力，温丽文，黄彦玲，周雪琼，陈育春
【关键词】 骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征多见于骨折后患者，单纯血管损伤所致筋膜室综合征虽非罕见，但其延迟诊断率和致残率均显著高于骨折后所致骨筋膜室综合征［1］。2003_01～2005_12我科收治4例因血管刺伤所致筋膜室综合征患者，并就其病因和诊断进行分析。
1 临床资料
［病例1］男性，29岁。因被尖刀刺伤右上臂，在当地清创缝合后伤口仍有少许渗血，右上肢疼痛、麻木9d来我院急诊。查体：右侧三角肌中份一伤口(长约25cm)渗出少量陈旧性血液，再次清创缝合后留急诊室观察2d出院。第5d后又来诊，自述右手及右前臂麻木，疼痛难忍，马上急诊科住院，经扩张血管，抗感染等，自觉疼痛稍减轻，3d后自行出院。出院后1d，右前臂疼痛、麻木加重入院(2002_12_19)。查体：上臂上端内侧处肿胀，血管神经束处呈梭形肿胀，压力高，右前臂和右手皮温低，桡动脉搏动消失，患手指无血运，皮肤痛觉、触觉均消失，手指主动伸屈功能障碍，被动伸指疼痛加重。急诊手术探查：右腋部神经血管鞘内有大量血凝块，清除血块后见腋静脉有一破裂口(长约03cm)，从中取出血栓，行静脉修补术，术后右前臂血运恢复良好，但14d后出院时右前臂感觉和运动功能无恢复，出院后失访。
［病例2］男性，25岁。因右小腿后上方被尖刀刺伤后小腿肿痛流血3h，急诊给予清创缝合留观，18h后疼痛加重(止痛药无法缓解)，并伴右足麻木，经用扩血管药无好转，于2003_11_05入院。查体：右小腿上端后外侧有一伤口(长约3cm)，右窝处肿胀，可见瘀血斑。右足皮温低，皮肤苍白，足背动脉搏动消失，皮肤痛觉、触觉消失，足趾主动运动功能障碍，被动活动时疼痛加重。急诊手术探查：右窝部血管神经鞘内充满血凝块，清除血块，见右静脉有一破裂口(长约05cm)，清除静脉内血凝块，用无创伤缝线修补，充分止血，广泛切开右小腿深筋膜，留置引流管，1期缝合伤口。术后右足末稍循环恢复，伤口1期愈合，4周后感觉功能恢复正常。
［病例3］男性，20岁。因左小腿后上方被尖刀刺伤后小腿肿痛、流血2h，急诊给予清创缝合。12h后疼痛加重(止痛药无法缓解)，并伴左足麻木，经用扩血管药无好转，于2003_12_10入院。查体：左小腿上端内上方有一伤口(长约35cm)，左窝处呈梭形肿胀，周围皮肤肿胀，皮下瘀血明显。左足皮温低，皮肤苍白，足背动脉搏动消失，皮肤痛觉、触觉消失，足趾主动运动功能障碍，被动活动时疼痛加重。急诊手术探查：左窝部血管神经鞘内充满血凝块，清除血块，见左动脉一细小分支断裂，清除动脉内血凝块，仔细结扎动脉分支血管，充分止血，广泛切开左小腿深筋膜，留置引流管，1期缝合伤口。术后左足末稍循环恢复，伤口1期愈合，4周后感觉运动功能恢复正常。
［病例4］男性，29岁。因右上臂前外侧被尖刀刺伤后右前臂肿痛，右手麻木15h来诊。急诊给予清创缝合留观，12h后疼痛加重(止痛药无法缓解)，并伴右手麻木，经用扩血管药无好转，收入院。查体：右上臂下段前外侧有一伤口(长约2cm)，右肘关节上方处呈梭形肿胀，周围皮肤水肿，有大片瘀斑。右前臂及右手皮温低，皮肤苍白，桡动脉搏动消失，皮肤痛觉、触觉消失，被动伸指疼痛加重。急诊手术探查：右肱上臂下段血管神经鞘内充满血凝块，清除血块，见右肱静脉有一破裂口(长约03cm)，清除静脉内血凝块，用无创伤缝线修补，充分止血，广泛切开右上臂深筋膜，留置引流管，1期缝合伤口。术后右前臂和右手末稍循环恢复，伤口1期愈合，2周后感觉和运动功能恢复正常。
2 讨论
21 病因
血管源性筋膜室综合征的发生多存在血管本身病变或凝血功能异常，导致肢体动脉的暂时闭塞、静脉闭塞或静脉压力增高［2，3］。金国华等［4］报道3例患有慢性肾功能衰竭患者，行血管穿刺后发生筋膜室综合征，可能与患者凝血机制差有关。
本组(动脉分枝损伤1例，静脉损伤3例，无血管和凝血功能异常)均为尖刀刺伤血管，由于皮肤伤口远离血管，且静脉血压力较低，血管破裂口较小，出血受肌肉层的阻隔未能流出体外，而是在血管神经鞘内或其周围聚集形成血肿(本组以在血管神经鞘内形成血肿为明显，表现为梭形肿胀)，导致血管神经鞘压力升高，压迫动、静脉和神经，肢体远端同时出现神经受压和肢体远端缺血等筋膜室综合征表现。
22 早期诊断
骨筋膜室综合征的致死率和致残率极高，早期诊断、手术是影响预后的关键［5，6］。伤后骨筋膜室综合征出现时间最短2～4h，最长24h，多数7～10h。骨筋膜室区触之压力高，有明显触痛，手指或足趾伸屈活动明显障碍，肌肉收缩明显减弱，被动伸屈足趾引起剧痛，依次出现感觉、运动障碍。诊断标准为：疼痛、脉搏消失；肢端苍白；感觉异常，麻痹；其中最重要的是疼痛进行性加重，被动牵拉试验阳性。对血管损伤所致的筋膜室综合征，如果出现以上典型的临床症状才作出诊断，为时已晚，有可能影响预后。本组病例1伤后第9d才确定诊断，行筋膜切开术后虽恢复了肢体供血，但肢体的神经功能于术后2周仍无法恢复，与其他患者相比，神经功能恢复显然是最差的。这是由于血管刺伤所致的筋膜室综合征的临床表现中，早期血肿局限，表现为损伤局部的梭形肿胀，而血肿周围和其远端软组织肿胀不明显，检查时极易忽视；神经受压的症状出现较早；肢体远端缺血的表现出现较晚。本组均可见肌肉水肿，但未见肌肉坏死，这与骨折所致的骨筋膜室综合征不同。因此，对尖刀刺伤后，出现难以缓解的疼痛，伤后无神经损伤症状，后续发生肢体远端神经症状，无论是否有血管症状，均要高度警惕筋膜室综合征的发生。
23 切口闭合问题
筋膜室综合征的原则是早期彻底筋膜切开减压，伤口不缝合，待延期闭合或植皮。但本组均由血管神经鞘内血肿压迫所致，均未见肢体远端严重肿胀，肌肉水肿较轻，且局限，这与骨折所致骨筋膜室综合征明显不同。因此，术中切开受压的筋膜室和血管鞘后，仅留置引流管，1期缝合皮肤切口(充分减压后缝合皮肤毫无张力)，术后切口均1期愈合，未出现症状复发。
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［1］Hope MJ，McQueen MM. Acute compartment syndrome in the absence of fracture［J］. J Orthop Trauma，2004，18(4)：220-224.
［2］Heemskerk J，Kitslaar P. Acute compartment syndrome of the lower leg：retrospective study on prevalence， technique，and outcome of fasciotomies［J］. World J Surg，2003，27(6)：744-747.
［3］赵军，董国祥.血管源性骨筋膜室综合征5例分析［J］.北京医科大学学报，1996，28(3)：286-287.
［4］金国华，周君琳，胡云龙.血管穿刺致骨筋膜室综合征分析［J］.河北医药，2002，24（10）：838-839.
［5］Guerrero A，Gibson K，Kralovich KA，et al. Limb loss following lower extremity arterial trauma：what can be done proactively?［J］. Injury，2002，33(9)：765-769.
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