61例壶腹部周围癌胰十二指肠切除术临床分析

                   作者：金星林，张松男，赵广文

［摘要］ ［背景］ 提高壶腹部周围癌胰十二指肠切除术手术切除率及疗效的经验. ［病例报告］ 回顾性分析2003年9月―2006年6月间收治的61例壶腹部周围癌病人临床资料，采用解剖性探查及纹式钳勾划技术，给58例病人施行了一次性胰十二指肠切除术，手术切除率为95%，其中41例癌细胞侵入周边大血管，27例发生淋巴结转移，30例癌细胞侵入胰周神经丛.58例手术患者中围手术期死亡1例，出现并发症者为14例，未见并发胰漏及胆漏病例. ［讨论］ 术中充分暴露门静脉及肠系膜上静脉，并应用解剖性探查及纹式钳勾划技术可显著提高胰十二指肠的切除率.

　［关键词］  十二指肠肿瘤;切除率;手术，外科

       Clinical analysis of duodenetomy for61cases of carcinoma of peri-Vater's ampulla

    ABSTRACT:BACKGROUND To study the experience of curative resection and operation quality control of deodenetomy for pancreatic head carcinoma.CASE REPORTS The retrospective analysis were done on61cases of carcinoma of peri-Vater's ampulla operated from September，2003to June，2006.The anatomical detect skill and mosquito clamp cross technique to peel off invasived vascular were adopted.58patients were undergone pancreatico duodenectomy（PD），and the rate of resects was95%.The cases of near to the invasived vascular malignant tissue was41，and the cases of the lymph node metastasis was27，and the cases of around pancreatic nerve was30.1case died of bleeding，and the morbidity of complication was found in14cases，and no patients occurred fistula.DISCUSSION The anatomical detect skill and Mosquito clamp cross technique to peel off invasived vascular can improve the rate on PD.

    Key words:duodenal neoplasms;resects rate;surgery，operative

    壶腹部周围癌的有效方法是行胰十二指肠切除术，但此病病例确诊时大多属中晚期，肿瘤与周围大血管已发生粘连，致多数放弃行胰十二指肠切除术.延边大学在2003年9月―2006年6月间收治壶腹部周围癌病人61例，对其中的58例病人施行了一次性保留血管根治性胰十二指肠切除术，切除率达到95%，效果良好，未见明显并发症发生.

    1 资料与方法

    1.1 一般资料  选择2003年9月―2006年6月间延边大学医院收治的壶腹部周围癌患者61例，其中男性为43例，女性为18例;年龄为41～81岁，平均为66岁;主要临床表现:黄疸者为51例，腹饱胀不适者为36例，食欲不振者为29例，腹痛及腰背痛者为23例，消瘦者为23例，十二指肠梗阻者为5例，上腹包块者为6例;周边较大血管受侵犯者为41例，其中17例为门静脉或肠系膜上静脉受侵犯，9例为肠系膜上静脉及肠系膜上动脉，9例为肠系膜上静脉及中结肠静脉，3例为肠系膜上动脉，1例为下腔静脉及肠系膜上静脉，2例为肠系膜上静脉、门静脉及脾静脉;30例为右侧腹腔神经节受侵犯;2例发生肝弥漫性转移，1例发生全腹腔广泛转移，27例发生淋巴结转移.病理检查确诊为胰头癌为36例，中下段胆管癌为12例，壶腹癌和十二指肠乳头部癌为7例，肝总管癌为2例（已侵及胰头），十二指肠降段淋巴肉瘤为1例.

    1.2 方法  给本组中3例患者施行胆囊空肠吻合术，其中2例为弥漫性肝转移，1例为全腹腔广泛性转移;给58例患者采用解剖探查行Wipple's胰十二指肠切除术，占95%，已侵入较大血管的41例中施行肠系膜上静脉节段切除对端吻合术（肠系膜上静脉完全阻塞）为1例，门静脉-肠系膜上静脉切除人造血管移植术为2例，施行纹式钳勾划法游离血管壁与癌灶组织为38例.

    2 结果

    本组61例患者的手术切除率为95%，其中41例患者癌细胞侵入周边大血管，剥离肿瘤浸润血管壁的断缘组织进行病检查示大部分为增生的纤维结缔组织及炎性组织，9例的癌细胞浸润血管壁.本组术后发生并发症者为14例，其中1例术后第7日腹腔出血而行再次手术，于第2次手术后第7日因再次大出血而死亡，1例术后第7日发生胃肠吻合口完全性梗阻而行再次手术，康复出院，发生上消化道出血、胃排空障碍、腹腔积液及刀口感染者分别为3例.随访53例见1例于术后4个月因低蛋白血症而死亡，6例于术后9～12个月、8例于术后13～ 18个月、9例于术后19～24个月因肿瘤复发及全身转移而死亡，患者术后平均存活时间为16个月，所有病人生存期内未出现明显的腹痛及腰背痛.

    3 讨论

    在施行胰十二指肠切除术中往往因肿瘤组织与血管有粘连而放弃切除.胰头肿瘤能否切除，主要取决于是否能解剖和保护肠系膜上静脉及门静脉 ［1］ .Fuhrman等 ［2］ 对癌细胞侵入门静脉或肠系膜上静脉的患者实施部分切除术认为，血管受到癌组织侵入可能是肿瘤局部蔓延的表现，并不一定是肿瘤侵袭的标志，门静脉及肠系膜上静脉受侵入主要是由于肿瘤生长部位的特殊性所致，而并非是预后不良的指标.Launois等 ［3］ 通过大量的联合门静脉整块切除的胰十二指肠切除术中发现，病例中只有21%患者癌细胞浸润至门静脉，其余均为炎性粘连 ［4］ .本组41例患者中亦仅9例的血管壁断缘在显微镜下可见少量癌细胞.本组患者术后平均生存时间为16个月，与曾无定等 ［4］ 报道相接近.本组58例在积极的术前准备下予以一期根治性切除术，进行了胆囊切除及切断胆管.本组患者术后并发症发生率为24%，与邵堂雷 ［5］ 报道相接近.壶腹部周围癌手术治疗效果不理想原因是众多病人就诊时已属中晚期，胰腺癌发病1年内即有淋巴管、周围神经及邻近疏松结缔组织的浸润 ［6］ .胰腺癌淋巴结转移特点是以胰头上组及胰十二指肠后组淋巴结转移多见，胰体上组及胰头下组淋巴结次之，而脾门区、胆总管后及胃周围淋巴结转移则较少见.神经转移是壶腹部周围癌特有的转移方式之一，直接影响预后 ［7］ ，而神经丛转移与胰后方组织浸润程度平行，且与肿瘤大小密切相关.胰头周围神经丛廓清是胰头癌切除术不可缺少的环节，但过多的廓清必然会带来诸多并发症.本组中发生淋巴结转移者为27例，壶腹部周围神经侵入者为30例.给壶腹部周围癌病人施行周围淋巴结廓清及胰头周围神经清除，可减少患者癌组织残留及术后复发的可能.

　［参 考 文 献］

    ［1］ 卜献民，戴显伟，徐进.胰头十二指肠切除术的手术技巧［J］. 消化外科 ，2006，5（2）:135.

    ［2］ Fuhrman GM，Leach SD，Staley CA，et al..Rationalefor enbloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric portalvein confluence［J］.Ann Surg，1996，223（2）:154.

    ［3］  Launois B，Stasi C，Bardaxoglou E，et al..Who bene-fits from portal vein resection during pancreaticco-dudenectomy for pancreatic cancer［J］.World J Surg，1999，23（9）:926.

    ［4］ 曾无定，郑樟栋，陈凯，等.整块切除含肠系膜上静脉-门静脉的胰十二指肠治疗Ⅱ-Ⅲ期胰头癌的探讨［J］. 中华外科杂志 ，1997，35（3）:144.

    ［5］ 邵堂雷，杨卫平，彭承宏，等.139例胰十二指肠切除术后各种并发症的临床分析［J］. 普通外科杂志 ，2005，14（11）:850.

    ［6］ Ryan DP，Grossbard ML.Pancreatic cancer:local successand distant failure［J］.The Oncologist，1998，3（3）:178.［7］ Duffy JP，Hines OJ，Liu JH，et al..Improved survival for adenocarcinoma of the ampulla of vater［J］.ArchSurg，2003，138（9）:941.