尿毒症顽固性腹水的透析滤过回输治疗的操作及临床观察
作者：王顺华, 乐发国, 吕海燕, 李新华, 刘雁凌, 杨红荣, 戢艳琼
[关键词] 尿毒症；血液透析滤过；腹水回输；护理尿毒症长期维持性血液透析患者常合并顽固性腹水。大量腹水的存在将导致蛋白的丢失，影响患者呼吸及循环功能。采取利尿和直接排放腹水的方法可以暂时缓解腹胀症状，但由于在排放腹水的同时大量蛋白丢失，容易导致营养不良，影响生活质量。我们采用自体腹水回输血液透析滤过的方法尿毒症合并顽固性腹水12例，疗效显著。现将治疗方法及临床观察报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
12例患者：住院3例，门诊9例，男性9例，女性3例，年龄52~68岁，平均59.3岁。原发病：慢性肾炎8例，糖尿病肾病2例，高血压肾病2例，血透平均时间 18±5月。所有患者行腹水回输治疗前均采用反复排放腹水治疗达半年以上，且伴有不同程度的低蛋白血症。治疗前对腹水进行常规检查，以确定腹水为漏出液，白细胞计数正常，腹水培养呈阴性，以排除腹水感染。
1.2 设备与材料
瑞典金宝AK-100型双泵血液透析机及德国Fresenius F60聚砜膜高通量滤器。一次性无菌输血器、无菌静脉多头营养输液袋（3L袋，上海普陀新村生产），细菌过滤器，腹腔穿刺包、无菌手套、腹带等。
1.3 操作方法
患者平卧，常规消毒铺巾，用一次性输血器在左侧脐与髂前上棘连线中外1/3交界处进行穿刺放液[1]，腹水导入一次性静脉营养输液袋。收集腹水平均(3 500±800) ml，以腹水代替置换液，选择透析滤过模式，超滤速度以800 ml/h经过血滤器，滤出腹水后保留浓缩的蛋白以连续闭式循环的方式静脉回输体内。一般连续透析滤过的时间为4~5 h，治疗过程中观察并记录患者生命体征变化情况。
1.4 观察指标
治疗前后分别测定血浆白蛋白、总蛋白含量、血清肌酐、尿素氮水平。记录患者体重、腹围等生命体征变化及腹水B超探测值。
1.5 疗效判断
痊愈： B超检查 腹水完全消失达6个月以上；有效：腹水明显减少，血浆白蛋白显著提高，或排放腹水治疗的间隔时间明显延长（通常由原来15 d左右，延长至40~60 d）；无效：腹水量及血浆白蛋白无明显变化。
1.6 统计学方法
显著性检验采用t检验，所有观察值用(x±s)表示。
2 注意事项
2.1 治疗前准备
2.1.1 护理准备：落实护理措施，详细了解患者病史，配合医生完善相关检查项目，根据医嘱备齐所需物品及抢救药品。
2.1.2 心理护理： 尊重患者的知情权，告诉患者治疗方法、目的、安全性及治疗效果。帮助消除患者的恐惧心理，积极配合治疗。
2.2 护理及观察
2.2.1 无菌操作：在操作过程中必须严格执行无菌操作，避免操作中腹水被污染而引起感染。注意引流腹水的性质、颜色以及其他异常情况。腹水代替置换液要求定容，均匀超滤回输。根据医嘱设定参数，定时观察生命体征变化，避免腹水超滤过多而导致患者恶心、呕吐、抽搐、低血压等并发症。注意观察患者有无寒战、发热等过敏反应，若出现过敏反应，应立即停止腹水回输治疗，及时对症处理。
2.2.2 防止滤器凝血：治疗中最大限度的维持体外循环时间，防止滤器凝血，保证治疗顺利进行尤为重要。防止措施包括动态监测静脉压、滤器滤过分数、体外循环回路温度。若上述参数异常，通常提示滤器即将凝血，应及时调整抗凝剂用量。对有出血倾向者，采用生理盐水200~300 ml冲洗滤器，每30 min冲洗一次。
2.3 治疗后处理
2.3.1 防止出血：放完腹水后、腹部穿刺点用无菌敷料包扎并缠紧腹带，防止穿刺点出血。嘱咐患者平卧休息2~4 h，随时观察伤口敷料有无渗血、渗液，若发现渗血、渗液，立即更换敷料，加压包扎。
2.3.2 饮食指导：患者治疗后腰围缩小，腹内压降低，毒素被清除，通常食欲改善，应给予高热量优质蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免因摄入过多的钠和水份，而致水肿及腹水加重。
3 结果
3.1 一般情况
12例患者行自体腹水滤过净化回输139例次，人均次数11.58，每次腹水回输量为(3 500±800) ml。患者在治疗过程中无发热、出血等并发症，在≥1.02 kg/h的超滤率时无低血压反应，自我感觉良好。
3.2 临床转归
12例患者 痊愈: 3例；有效：9例；无效：0例。 经过腹水透析滤过净化回输后患者腹围明显缩小，体重减轻4.5~8.5 kg，平均(8.1±1.3) kg；血浆白蛋白及总蛋白明显增加（P<0.01），血清肌酐、尿素氮水平明显下降（P<0.01），血清电解质水平无显著变化（P>0.05），患者精神、食欲较前明显好转，生活质量明显提高，治疗前后生化指标检测结果见表1。
表1 12例患者治疗前后生化指标检测结果比较表（略）
注：与治疗前比较，△P<0.01
4 讨论
自体腹水透析滤过回输治疗顽固性腹水的特点是以腹水代替置换液，在透析滤过的模式下施行腹水回输与血液透析同步进行。腹水回输的同时将等量的水分和腹水中的小分子毒素从血液中排出，保留了人体所需的白蛋白，使胶体渗透压增加，肾血流量和组织灌注量得以改善，肾小球滤过率回升，肌酐清除率增加，肌酐、尿素氮下降，抑制抗利尿激素的分泌，使机体排水、排钠能力增强，腹水进一步减少[2~4]，从而达到了提高透析质量、缓解临床症状的效果 。随着水的大量滤出，腹水中的电解质等量滤出，避免了使用大量利尿剂所致的电解质紊乱等副反应。同时水排出量增加，腹腔压力降低，改善了肾静脉的瘀血状态。
本组结果显示，患者经腹水浓缩回输系统治疗后，血浆白蛋白及总蛋白增加(P<0．01)，治疗前后腹水电解质无明显变化。说明本法治疗效果显著，患者不仅可在短期内缓解因大量腹水所致的呼吸困难、腹胀难忍，而且可使血浆白蛋白上升，而不引起电解质紊乱，保持内环境相对稳定。腹水浓缩回输可以缩小腹围，减轻体重，缓解病人痛苦，治疗后食欲明显增强，睡眠改善，营养状况好转，提高了生活质量，有利于病情缓解，患者在增强治疗信心的同时也减轻了负担。正确有效的使用抗凝剂是防止滤器凝血、确保每次治疗顺利的关键。在治疗过程中严格无菌操作，减少污染环节，加强术前、术中和术后的观察护理，是减少操作并发症，提高回输效果的必要保证。
[参 考 文 献]
[1] 于明水, 顾淑霞, 孙翔飞. 应用一次性输血器进行腹腔穿刺放液的临床体会[J].宁夏医学杂志, 2004, 26(1):31.
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[3] Albalate M,Lopez Garcia MD,Vazquez A,et al.Concentrated ascitic fluid reinfusion in cirrhotic patients: a simplified method[J]. Am J Kidney Dis,1997,29(3):392-398.
[4] Wong F,Bernardi M,Balk R,et al.Sepsis in cirrhosis: report on the 7th meeting of the International Ascites Club[J].Gut,2005,54(5):718-725.
