蛛网膜下腔出血行腰大池引流术的护理体会
作者：张迎春, 杨建业, 代丽, 梁敏,高宇艳
[关键词] 蛛网膜下腔出血；腰大池引流术；护理
蛛网膜下腔出血传统药物作用缓慢，我科自2005年1月开展腰大池引流术治疗，可在短时间内降低颅内压，改善临床症状，减轻病人痛苦，取得了良好的效果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本文选取自2005年1月～2005年8月在我科住院的蛛网膜下腔出血患者12例，其中男性8例，女性4例，年龄38～72岁，平均45岁，头颅CT均提示蛛网膜下腔出血，临床症状有头痛、呕吐、昏迷、精神症状、尿失禁以及脑膜刺激征，瞳孔不等大等体征，腰穿呈血性脑脊液，其中意识障碍5例。
1.2 操作方法
病人取侧卧位，头和双下肢屈曲，尽量靠近胸部，以充分暴露椎间隙[1]，在腰L3～4或L4～5椎体间，用硬膜外穿刺针进行穿刺，见脑脊液流出后，将直径1 mm的导管推入腰大池内3~5 cm，观察脑脊液自导管内流出后，拔出套管针，用敷贴、胶布包扎穿刺处并沿脊柱方向固定引流导管，外接一次性引流袋即可。12例患者术后全部治愈出院。
2 临床护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：患者由于对此项治疗了解甚少，常有恐惧、害怕心理，护士应向病人及家属说明治疗的目的及重要性，帮助患者克服心理障碍，以及讲明在手术过程中可能发生的不良反应让患者家属做好思想准备，更好地配合医务人员保持患者的平和心态，消除恐惧心理，使患者情绪稳定放松，积极配合治疗。
2.1.2 材料准备：准备一次性硬膜外穿刺包1套，引流袋1个，2％利多卡因，2％碘伏、胶布等。
2.1.3 术前用药：术前30 min快速静滴20%甘露醇125~250 ml降低颅内压，以避免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝形成。病人躁动者应给予约束带保护，遵医嘱使用镇静剂，同时常规准备安定及脱水药物以便术中急用。
2.2 术中护理
2.2.1 严密监测生命体征：认真观察和详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔变化。测量呼吸、血压是术中护理的重点，如病人出现双侧瞳孔不等大或同时缩小，对光反射迟钝或消失，意识不清，呼吸不规则等症状时，提示脑疝形成，应立即停止操作，报告主管医生，配合医生采取相应抢救措施。
2.2.2 术中注意事项：严格无菌操作，嘱病人勿乱动。对于意识障碍的患者,护士应固定其体位。腰大池引流时动作要轻柔、熟练，放脑脊液速度要慢，以免颅内压骤降引起再出血和脑脊液压力波动过大诱发脑疝形成。
2.3 术后护理
2.3.1 严密观察病情变化：正确区分颅内高压与颅内低压性头痛：颅内低压综合征头痛的特点是，在抬高床头或坐立时，头痛加重，给予放低床头及减慢引流速度处理后，头痛得到缓解[2]；颅内高压引起的头痛较剧烈，有喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性。对意识清楚的病人询问其头痛症状是否减轻。观察患者有无烦躁不安的症状，对意识障碍患者观察瞳孔变化及神态恢复情况，及早发现脑疝形成的先兆。观察意识和生命体征的变化，观察头痛、呕吐情况，稳定血压，及时脱水、降低颅内压。预防肺部感染，防止剧烈咳嗽，烦躁不安者适当应用止痛镇静药，避免用力排便和情绪波动，保持情绪稳定、大便通畅。
2.3.2 引流液的观察：脑脊液由脑内脉络丛生成，每日量约500 ml[3]，每日引流量以400~500 ml左右为宜，引流袋应置于床边，低于脑脊液平面15 cm左右，根据病人颅内压高低调整引流袋高度，以防脑脊液引流过多或引流不畅。同时观察引流液的性状，蛛网膜下腔出血时引流液为浅红色，如出现大量鲜红色的引流液提示有再出血，应立即报告医生。
2.3.3 引流管的护理：引流导管要用长条胶布固定，病人宜取侧卧位，对躁动者加以制动，适当给予镇静剂，在翻身、搬动病人时，由两名以上护士共同完成，防止牵拉及误拔引流管，操作完毕后，须检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。
2.3.4 预防感染：由于在持续引流时，颅腔在一定程度上与外界相通，增加感染的机会，因此在护理上应采取措施预防颅内感染。首先减少室内人员流动，限制探视，其次每日用2%碘伏消毒置管处皮肤，更换引流袋及敷料每日一次，搬动病人时关闭上开关，防止引流液逆流，在进行各项操作时严格遵照无菌操作原则进行。
2.3.5 及时拔管：引流时间一般为5~7 d，当颅内压降低，病人临床症状明显减轻时，应立即拔出引流管，否则尽管每天行局部消毒，仍可诱发颅内感染，拔管后应继续观察生命体征。
2.3.6 皮肤护理：为避免发生褥疮，皮肤护理至关重要。按时帮助患者翻身，对身体卧床负重部位进行每日2～3次按摩[4]，改善局部血液循环，保持床铺平整，防止褥疮发生。由于护理措施得当、到位，本组12例患者无一例发生褥疮。
2.3.7 生活护理：鼓励病人咳嗽，多饮水，以防尿路感染。对昏迷患者应做好口腔护理，定时用生理盐水或口泰清洁口腔，防止口腔溃疡及口臭。指导病人合理饮食,应少食多餐,进食富含维生素、低脂、低盐易消化饮食，对便秘患者应及时用甘油栓润肠，或遵医嘱使用缓泻剂，帮助排便，保持大便通畅，严禁患者用力，以防再出血。
3 讨论
蛛网膜下腔出血是指非外伤性软脑膜出血，血液流入蛛网膜下腔，其发病率为(5～20)/10万，死亡率为25%，再次出血和脑血管痉挛是导致死亡的主要原因[1]。采用腰大池引流术蛛网膜下腔出血能减少脑脊液内血液成份的刺激，降低和稳定颅内压，防止红细胞中的含铁血黄素在脑组织中沉积所导致的脑功能退化，防止蛛网膜粘连所致性脑积水的发生[5]。该法操作简便,疗效确切，病情恢复迅速，因护理得当，12例病人均未出现脑疝或其他脑部并发症。护士应熟练掌握本病临床特点及可能出现的并发症，加强责任心，细心观察，仔细护理，及时发现问题及时汇报，及时处理，才能做好蛛网膜下腔出血行腰大池引流术的护理工作。
[参 考 文 献]
[1] 杜 铃,江荣翠. 脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的护理[J].郧阳医学院学报，2001,20(3)：182-183.
[2] 陈茂君,王春芝,王 睿.神经外科病人行持续腰穿外引流的护理[J].中华护理杂志,2001,35(9):537-538.
[3]王维治.神经病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2001:150.
[4] 江荣翠，黎 华,柳雯雯.一例蛛网膜下腔出血并顽固尿潴留的护理[J].郧阳医学院学报，2002,21(1)：52-53.
[5] 赵文英.硬膜外导管在腰大池引流中的应用与护理[J].护士进修杂志,2001,12(16):937.
