心肌梗死合并糖尿病患者的心率震荡变化

               作者：马芷琴　张焕鑫　何琼　章艳萍

　[摘要]　　目的:探讨心肌梗死伴糖尿病患者和单纯心肌梗死患者的心率震荡（HRT）的变化。方法:选择24小时动态心电图有室性早搏的心肌梗死伴糖尿病患者（A组）、单纯心肌梗死患者（B组）和无器质性心脏病患者（C组）各30例，分别手工测量反映HRT的两项指标震荡初始（TO）和震荡斜率（TS），对三组患者进行比较。结果:A、B、C组TO值分别为（0.0078±0.0123）、（0.0120±0.0225）、（0.0312±0.0337）。TS值分别为（4.5182±2.3321）、（8.1430±5.7362）、（13.4520±7.5310）；A、B组的TO、TS值与C组比较均有显著性差异（P＜0.01），A组与B组的TO、TS值比较差异亦有显著性（分别为P＜0.05，P＜0.01）。结论:心肌梗死合并糖尿病患者较单纯心肌梗死患者的HRT值变化更明显，提示心肌梗死合并糖尿病患者的HRT受损更严重。

　　[关键词]　　心肌梗死;糖尿病;心率震荡;室性早搏

　　Abstract: Objective To observe the change of Heart Rate Turbulence (HRT) in patients with acute myocardial infarction and diabetes mellitus and patients with acute myocardial infarction alone. Methods Thirty patients with acute myocardial infarction and diabetes mellitus with ventricular premature beat in 24-hour ambulant electrocardiogram, thirty patients with acute myocardial Infarction alone and thirty patients withiout obvious heart diseases were categorized into A group,B group and C group,respectively.The value of Turbulence Onset(TO)and Turbulence Slope (TS) was measured and compared among three groups. Results  TO, TS in A group （0.0078±0.013, 4.5182±2.3321）and B group （0.0120±0.0225, 8.1430±5.7362） have significant difference compared with C group （0.0312±0.034,13.4520±7.5310）（P＜0.01），and TO, TS in A group was significant difference from that in B group（P＜0.05，P＜0.01,respectively）.Conclusion The change of HRT in patients with acute myocardial infarction with diabetes mellitus are more obvious than patients with acute myocardial infarction alone,which suggests that the deterioration of HRT in  patients with acute myocardial infarction and diabetes mellitus is more serious.

　　Key Words: Acute myocardial Infarction；Diabetes mellitus；Heart Rate Turbulence；Ventricular premature beat

　　心率震荡（Heart Rate Turbulence，HRT）是一种新的心电学诊断指标,是指室性早搏后窦性心律出现双重作用即先加速后减速。HRT已成为器质性心脏病患者危险分层的预后判断的一个重要预测指标。本文对心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）伴有糖尿病患者和单纯AMI患者HRT的变化进行临床观察并探讨其临床意义。

　　1　　资料与方法

　　1.1　　临床资料60例AMI患者,A组30例为AMI伴糖尿病患者，其中男性18例，女性12例，平均年龄（65.4±4.6）岁；B组30例为AMI不伴糖尿病患者，其中男性17例，女性13例，平均年龄（64.1±8.7）岁；C组30例为非器质性心脏病患者,无糖尿病、电解质紊乱及一周内未服用抗心律失常药物，其中男性16例，女性14例，平均年龄（64.8±7.4）岁。三组年龄、性别无明显差异。

　　1.2　　HRT测量方法AMI患者一周内行24 h动态心电图检查，选用图形质量好,无伪差，不同时段且早搏后代偿间期完全的室性早搏5次。反映HRT的两项指标是震荡初始（Turbulence Origin，TO）和震荡斜率（Turbulence Slope，TS）。TO代表室性早搏后窦性心律的加速，为室性早搏后的前两个R-R间期均值减去室性早搏前的两个R-R间期均值，两者之差再除以后者，即TO=[(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2)×100%，TO的中性值为0。TO＞0时，表示室性早搏后初始窦性心律减速，TO＜0时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。TS是定量分析室性早搏后是否存在窦性心律减速的参数。方法为测定室性早搏后的前20个窦性心律的R-R间期值，并以R-R间期值的序号为横坐标，以R-R间期值为纵坐标，绘制R-R间期值的分布图，再以任意连续5个窦性心律的R-R间期值作为回归线，正向的最大斜率为TS值。TS的中性值为2.5 ms/R-R间期[1]。TS＞2.5 ms/R-R间期时，表明窦性心律减速。

　　1.3　　统计学处理采用SAS10.0软件包进行统计学处理，测量数值以x±s表示，组间比较用t检验，P＜0.05表示有显著差异。

　　2　　结果

　　A、B组的TO、TS值与C组比较均有显著性差异（P＜0.01），A组与B组比较差异亦有显著性（P＜0.05，P＜0.01），见表1。

　　表1　　各组心率震荡的TO、TS值比较（略）

　　注：与C组比较：△P＜0.01；与B组比较：▲P＜0.05，△P＜0.01

　　3　　讨论

　　HRT是指单个PVS后窦性心律的周期规律性生理性变化，是心脏对压力感受器反射和总的自主神经紧张性的反映[1]。HRT的发生机制可能与下列因素有关：⑴压力反射是发生心律震荡的主要机制[2-3]。室性早搏后动脉血压初期下降，引起动脉壁的机械牵张程度的变化，被颈动脉窦、主动脉弓及其他动脉的压力感受器感知并发放抑制性神经冲动至延髓，引起交感神经中枢兴奋性增加，使窦性心律短时加快，随后血压的升高又通过上述压力反射弧减慢心率。通过压力反射的作用似乎可以简单地理解为室性早搏→血压降低→心率加快→代偿间期→血压升高→心率减慢[4]。⑵室性早搏收缩时，心室和动脉的机械牵张力对心房肌及窦房结可产生直接作用，使窦房结激动提前发放，引起心率的变化。室性早搏后初期动脉血压的下降可使窦房结动脉压力下降，对其自律性产生正性变时作用，随后的动脉血压的上升引起负性变时作用。⑶迷走神经介导：Lin[3]、Marine[5]研究表明，TO和TS具有高度迷走神经依赖。迷走神经具有自主神经系统的抗心律失常的保护作用，HRT正常提示其保护机制完整，HRT异常提示其保护机制破坏，而保护机制破坏则预示猝死的危险度将会增加[6]。窦性心律震荡现象是健康心脏对室性早搏的正常反应，当患者有严重的器质性心脏病时，心脏间构型发生改变，或存在低灌注、低搏出，心肌扩张、重构、凋亡、纤维化，使感受器末端变形、受损，交感神经和迷走神经传入的紧张性冲动超过正常，交感神经的激活和迷走神经抑制可造成压力反射的迟钝，使部分器质性心脏病患者心律震荡现象减弱或消失[7]。Sestito[8]等研究显示，冠心病的HRT变量明显受损。EMIAT[9]研究显示心梗病史、LVEF、TO、TS和联合的TO/TS是独立的死亡预测因素，其中联合的TO/TS预测价值最大； 在MPIP[9]研究中LVEF、TSHE和联合的TO/TS是唯一的独立死亡预测因素。本研究对3组人群对比观察显示AMI及合并糖尿病患者的TO、TS值较无器质性心脏病者均有显著性减弱；同时，AMI合并糖尿病患者较单纯AMI患者的HRT值变化更明显，提示AMI合并糖尿病患者的HRT可能受损更严重，这与以往一致[10]。自主神经病变是糖尿病并发症之一，其机理可能与胰岛素不足引起糖、脂肪代谢紊乱以及因此产生的微血管病变有关。早期可表现为迷走神经功能损害，后期交感神经亦可累及，造成自主神经功能失衡，自主神经系统平衡破坏与心源性猝死有连锁关系。糖尿病也是再发心脏事件的强烈预测因子，糖尿病是冠心病的等危症。一项研究[11]显示，AMI合并糖尿病患者较未合并者死亡率明显增高，糖尿病患者中HRT不正常者较HRT正常者死亡率明显增高，无论是否患有糖尿病，HRT都是最强大的多变量危险预测因素，并认为HRT特别适用于糖尿病患者，因为它能分辨出患者的自主神经系统的受损程度和差别。HRT是发生心脏性猝死的高危人群的重要预测指标。国外的研究十分活跃，但国内却未形成广泛的关注，应该引起临床医生的重视。对AMI尤其是合并糖尿病的患者应高度注意HRT，以便及时采取措施，改善心肌血供，控制血糖，降低对靶器官的损害，减少心脏事件的发生。

　　[文献]

　　[1]　Cygankiewicz L,Wranicz JK,Bolinska H,et al.Relationship between heart rate turbulence and heart rate, heart rate variability, and number of ventricular premature beats in coronary patients[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(7):731-737.　

　　[2]　Mrowka R,Persson PB,Theres H,et al.Blunted arterial baroreflex causes "pathological" heart rate turbulence[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2000,279（4）:R1 171-1 175.　

　　[3]　Lin LY,Lai LP,Lin JL,et al.Tight mechanism correlation between heart rate turbulence and baroreflex sensitivity: sequential autonomic blockade analysis[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2002.13(5):427-431.　

　　[4]　Watanabe MA.Heart rate turbulence: a review[J].Indian Pacing Electrophysiol J,2003,3(1):10-22.　

　　[5]　Marine JE,Watanabe MA,Smith TW,et al.Effect of atropine on heart rate turbulence[J].AM J Cardiol,2002,89(6):767-769.

　　[6]郭继鸿.窦性心律震荡现象[J].临床心电学杂志,2003，12(1)：49-54.

　　[7]　Barthel P,Schneider R,Bauer A,et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J].Circulation,2003, 108(10):1 221-1 226.　

　　[8]　Sestito A,Valsecchi S,Infusino F,et al.Differences in heart rate turbulence between patients with coronary artery disease and patients with ventricular arrhythmias but structurally normal hearts[J].Am J Cardiol 2004,93(9):1 114-1 118.　

　　[9]　Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9 162):1 390-1 396.　

　　[10]　Jeron A,Kaiser T,Hengstenberg C,et al. Association of the heart rate turbulence with classic risk stratification parameters in postmyocardial infarction patients[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2003,8(4):296-301.　
　　
　　[11]　Barthel P,Schneider R,Bauer A,et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J].Circulation,2003,108(10):1 221-1 226.

 

　　3　　讨论

　　HRT是指单个PVS后窦性心律的周期性生理性变化，是心脏对压力感受器反射和总的自主神经紧张性的反映[1]。HRT的发生机制可能与下列因素有关：⑴压力反射是发生心律震荡的主要机制[2-3]。室性早搏后动脉血压初期下降，引起动脉壁的机械牵张程度的变化，被颈动脉窦、主动脉弓及其他动脉的压力感受器感知并发放抑制性神经冲动至延髓，引起交感神经中枢兴奋性增加，使窦性心律短时加快，随后血压的升高又通过上述压力反射弧减慢心率。通过压力反射的作用似乎可以简单地理解为室性早搏→血压降低→心率加快→代偿间期→血压升高→心率减慢[4]。⑵室性早搏收缩时，心室和动脉的机械牵张力对心房肌及窦房结可产生直接作用，使窦房结激动提前发放，引起心率的变化。室性早搏后初期动脉血压的下降可使窦房结动脉压力下降，对其自律性产生正性变时作用，随后的动脉血压的上升引起负性变时作用。⑶迷走神经介导：Lin[3]、Marine[5]研究表明，TO和TS具有高度迷走神经依赖。迷走神经具有自主神经系统的抗心律失常的保护作用，HRT正常提示其保护机制完整，HRT异常提示其保护机制破坏，而保护机制破坏则预示猝死的危险度将会增加[6]。窦性心律震荡现象是健康心脏对室性早搏的正常反应，当患者有严重的器质性心脏病时，心脏间构型发生改变，或存在低灌注、低搏出，心肌扩张、重构、凋亡、纤维化，使感受器末端变形、受损，交感神经和迷走神经传入的紧张性冲动超过正常，交感神经的激活和迷走神经抑制可造成压力反射的迟钝，使部分器质性心脏病患者心律震荡现象减弱或消失[7]。Sestito[8]等研究显示，冠心病的HRT变量明显受损。EMIAT[9]研究显示心梗病史、LVEF、TO、TS和联合的TO/TS是独立的死亡预测因素，其中联合的TO/TS预测价值最大； 在MPIP[9]研究中LVEF、TSHE和联合的TO/TS是唯一的独立死亡预测因素。本研究对3组人群对比观察显示AMI及合并糖尿病患者的TO、TS值较无器质性心脏病者均有显著性减弱；同时，AMI合并糖尿病患者较单纯AMI患者的HRT值变化更明显，提示AMI合并糖尿病患者的HRT可能受损更严重，这与以往一致[10]。自主神经病变是糖尿病并发症之一，其机理可能与胰岛素不足引起糖、脂肪代谢紊乱以及因此产生的微血管病变有关。早期可表现为迷走神经功能损害，后期交感神经亦可累及，造成自主神经功能失衡，自主神经系统平衡破坏与心源性猝死有连锁关系。糖尿病也是再发心脏事件的强烈预测因子，糖尿病是冠心病的等危症。一项研究[11]显示，AMI合并糖尿病患者较未合并者死亡率明显增高，糖尿病患者中HRT不正常者较HRT正常者死亡率明显增高，无论是否患有糖尿病，HRT都是最强大的多变量危险预测因素，并认为HRT特别适用于糖尿病患者，因为它能分辨出患者的自主神经系统的受损程度和差别。HRT是发生心脏性猝死的高危人群的重要预测指标。国外的研究十分活跃，但国内却未形成广泛的关注，应该引起临床医生的重视。对AMI尤其是合并糖尿病的患者应高度注意HRT，以便及时采取措施，改善心肌血供，控制血糖，降低对靶器官的损害，减少心脏事件的发生。

　　[文献]

　　[1]　Cygankiewicz L,Wranicz JK,Bolinska H,et al.Relationship between heart rate turbulence and heart rate, heart rate variability, and number of ventricular premature beats in coronary patients[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(7):731-737.　

　　[2]　Mrowka R,Persson PB,Theres H,et al.Blunted arterial baroreflex causes "pathological" heart rate turbulence[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2000,279（4）:R1 171-1 175.　

　　[3]　Lin LY,Lai LP,Lin JL,et al.Tight mechanism correlation between heart rate turbulence and baroreflex sensitivity: sequential autonomic blockade analysis[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2002.13(5):427-431.　

　　[4]　Watanabe MA.Heart rate turbulence: a review[J].Indian Pacing Electrophysiol J,2003,3(1):10-22.　

　　[5]　Marine JE,Watanabe MA,Smith TW,et al.Effect of atropine on heart rate turbulence[J].AM J Cardiol,2002,89(6):767-769.

　　[6]郭继鸿.窦性心律震荡现象[J].临床心电学杂志,2003，12(1)：49-54.

　　[7]　Barthel P,Schneider R,Bauer A,et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J].Circulation,2003, 108(10):1 221-1 226.　

　　[8]　Sestito A,Valsecchi S,Infusino F,et al.Differences in heart rate turbulence between patients with coronary artery disease and patients with ventricular arrhythmias but structurally normal hearts[J].Am J Cardiol 2004,93(9):1 114-1 118.　

　　[9]　Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9 162):1 390-1 396.　

　　[10]　Jeron A,Kaiser T,Hengstenberg C,et al. Association of the heart rate turbulence with classic risk stratification parameters in postmyocardial infarction patients[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2003,8(4):296-301.　
　　
　　[11]　Barthel P,Schneider R,Bauer A,et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J].Circulation,2003,108(10):1 221-1 226.