超声引导下局部注射药物治疗未破裂异位妊娠
作者：肖彬,王春瑜,赵霞,白姣,杨波,李刚
【关键词】 超声引导；局部注射；氨甲喋呤；未破裂异位妊娠
异位妊娠是指受精卵种植并发育在子宫腔以外部位的妊娠，是常见的妇科急腹症，近年来发病率有增高的趋势，约占妊娠总数的1%～2%[1]。其中以输卵管妊娠最为多见，由于受精卵因某些原因在输卵管某一部分着床、发育所致，又以输卵管壶腹部妊娠为最多，约占60%[2]。近年来，微创逐渐成为治疗趋势。超声引导下局部注射药物治疗定位准确，方法简便，已成为传统手术的有利补充。我科采用彩超引导下局部注射氨甲喋呤(MTX)治疗早期输卵管妊娠24例，取得了满意效果，现将治疗经验报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料选择我院妇产科2005年8月-2006年8月确诊为输卵管妊娠共24例患者，经检查均为未破裂型。患者脉搏、血压平稳，无阴道出血，一般情况良好，检查凝血功能正常，查体下腹部有局部压痛，无移动性浊音。经阴道超声检查宫腔内无孕囊，于附件区可探及包块，内见孕囊回声，直径1.6～3 cm，其中18例囊内可见卵黄囊结构回声，6例可探及搏动样血流信号,所有病例包块周围未见游离性积液。
1.2 仪器及药物采用挪威产GE VIVID7彩色超声诊断系统，阴道探头频率7.5 MHz，配备穿刺架，采用美国产PTC 18 G穿刺针。药物采用江苏恒瑞医药公司产批号06062612注射用氨甲喋呤。
1.3 方法患者术前需排空膀胱，一般不必麻醉（经腹壁穿刺需局部麻醉），常规消毒铺巾后,将18 G穿刺针经穿刺引导架刺入包块(为防止针尖滑动，可嘱助手适当按压患者腹部)，拔出针芯，抽吸出囊内液体2～8 ml，观察孕囊明显缩小后，注入甲氨蝶呤30 mg（生理盐水2 ml稀释)，剂量最低有效量：1 mg/kg (25 mg/ml)，注射时超声观察包块内呈云雾状翻滚回声，退出针头，观察30 min，患者无不良反应，平车推回病房。术后注意观察患者体温，血压等生命体征，有无腹痛、阴道出血等情况。
2 结果
术后监测血清β-HCG值逐渐下降, 24例8～60 d降至正常,平均28 d。复查超声示附件区包块变形缩小,消失时间1～3月，平均2月。其中2例于1周后复查包块范围增大，但2月后均缩小直至消失，彩色多普勒超声观察孕囊周围滋养血流信号明显减少,腹腔均未见游离性积液。
3 讨论
对输卵管妊娠的，传统治疗方法是手术及药物保守治疗。近年来由于放免测定血清β-HCG值及高分辨率超声和腹腔镜的开展，早期诊断率显著提高，因此保守手术及药物治疗更多的应于临床。利用超声引导局部注射药物可杀死胚胎滋养细胞或抑制滋养细胞的生长，使宫外胚胎终止发育，致其坏死、溶解吸收、机化，并尽可能小地损伤输卵管及周围组织，维持输卵管通畅，以达到治疗的目的。氨甲喋呤是一种滋养细胞高度敏感的化疗药，可抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞分裂受阻,胚胎停止发育而死亡,其用于异位妊娠的肌注治疗效果已被一致公认。借助于超声引导,直接穿刺孕囊注射，可进行即时有效的注药保守治疗[3]，并可提高局部药物浓度，减少全身副作用。超声引导下局部注射必须条件：异位妊娠包块超声显示清晰，引导线定位明确，包块直径小于3 cm，未破裂及无活动性出血。患者无腹痛，肝肾功能及凝血功能无异常，血清β－HCG值小于3 000 IU/L[4]。局部药物注射无需麻醉，痛苦小、费用少,对组织的损伤较小，但缓解所需时间相对较长。据我科治疗经验，一般患者需1月，长者可至2月血清β－HCG值降至正常水平。综上所述，彩色多普勒超声不但可准确确定异位妊娠部位，并可测量妊娠囊的大小，观察内部情况，判断其是否破裂，及血流状态信息。超声引导下穿刺局部注射小剂量MTX，大大提高了病变部位药物的有效浓度，较以往常规肌注MTX杀死胚胎，提高了治疗成功率[5]，加速滋养叶细胞的死亡，缩短了疗程，减少了对输卵管及周围组织的破坏，降低了药物全身副作用，是一种安全、简便、有效的方法。尤其对有生育要求且孕囊未破裂的异位妊娠患者，可作为首选的治疗手段[6]。
[关键词] 超声引导；局部注射；氨甲喋呤；未破裂异位妊娠
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