股骨转子间骨折两种鹅头钉临床应用比较
【关键词】 ,转子间骨折;滑动加压鹅头钉;麦氏鹅头钉
摘 要 目的:探讨股骨转子间骨折的临床效果。方法:Wastom-Jone切口，显露骨折处，先用拉力螺钉固定小转子，后置放滑动加压鹅头钉或麦氏鹅头钉，术后第2天开始CPM锻炼。结果:全部58例得到随访骨折全部愈合，髋关节功能基本恢复正常，无髋内翻发生。结论:滑动加压鹅头钉结合拉力螺钉固定小转子，辅以CPM锻炼治疗股骨转子间骨折比麦氏鹅头钉内固定术疗效肯定。
关键词 转子间骨折;滑动加压鹅头钉;麦氏鹅头钉
从2000年6月～2004年6月，采用滑动加压鹅头钉或麦氏鹅头钉，拉力螺钉或钢丝捆扎小转子，辅以持续被动关节活动（CPM）锻炼，治疗股骨转子间骨折58例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
分甲组（滑动加压鹅头钉）30例，乙组（麦氏鹅头钉）28例，两组共58例，男27例，女31例，年龄51岁～85岁，平均56岁，右侧35例，左侧23例，致伤原因，摔倒伤38例，车祸伤20例。骨折类型北京分型 ［1］ :Ⅰ型6例，Ⅱ型19例，Ⅲ型15例，Ⅳ型18例。合并症:心电图异常16例，慢性支气管炎3例，高血压15例，糖尿病2例。
1.2 手术方法
全部病例均在伤后2d～6d内手术，术前报告X线片及骨折类型选择鹅头钉的螺钉的托度钢板长度及合适的拉力螺钉数枚备用。两组均在C型臂X光机指导下操作。
甲组:仰卧位患侧臀部垫高20°～30°。Waston-Jone切口。电凝止血，暴露大转子间及股骨上段，检查骨折情况直视下复位，对Ⅲ型、Ⅳ型骨折，复位后在牵引下先用拉力螺钉固定小转子间，螺钉头用埋头器埋入骨皮质，以免影响套筒钢板的置放。满意后，牵引下肢维持颈干角，放置定位器并调至130°～145°范围，定位器的导针孔应位于小转子间平面上0.5cm～1.0cm，从导针孔钻入1枚2mm导针至髋臼，再从大转子间向髓臼钻1枚2.5mm克氏针做临时固定。将绞刀套在导针上旋入，深度应与所测鹅头钉长度相同。螺钉钉尖离股骨头皮质在1cm～2cm以内。拔出导针将选好的套筒钢板套上，用加压器加压后钢板应与骨皮质相 贴。用皮质骨螺钉固定钢板，拧紧螺钉尾部的小螺 丝。术后第3天开始CPM锻炼。
乙组:同样取Waston-Jone切口，显露骨折处及股骨颈基底部，对移位明显的大骨折块，特别是小转子区内侧和后内侧骨折块要尽量解剖复位，以恢复内侧和后内侧骨皮质的连续性结构。牵引下肢外展30°～40°，内旋10°～20°沿股骨颈纵轴方向钻入克氏针，选取最佳长度的螺钉，沿导针方向，将钉上至预定深度，套接钢板后固定。术后第3天开始CPM锻炼。
2 结果
（见表1） 两组术后半年随访，骨折愈后可行走患者56例，2例麦氏鹅头钉患者出现钉板分离，改用滑动加压鹅头钉二次内固定。1年后随访，58例均愈合，无髋关节内翻畸形，无术中、后近期死亡病例。表1 两组患者诊疗效果比较注:骨折愈合时间有显著性差异，P<0.05，其它指标无明显差异，P>0.05
3 讨论
3.1 方法与手术时机
股骨转子间骨折常发生于老年人。传统的保守治疗，卧床时间长，易引起并发症甚至导致病人死亡，故目前倾向于手术治疗。手术固定常用的方法有髓内钉法、钉板法和关节置换，笔者倾向于钉板固定法。但有学者 ［2］ 仍然推荐使用髋动力螺钉所谓转子间骨折的首选治疗方法，并认为髋动力螺钉与以往的生物器相比固定牢固，抗弯性强，符合生物固定的要求。同时，笔者认为手术应早期在2d～5d以内进行，不但容易达到解剖复位，缩短手术时间，而且坚强的内固定可以减少骨折部的再移位，减轻疼痛刺激。
3.2 滑动加压鹅头钉内固定的优缺点
股骨转子间骨折有多种内固定方法，目前认为滑动加压鹅头钉是比较理想的内固定方法。临床研究认为滑动加压鹅头钉不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压作用及牢固的内固定作用。滑动加压鹅头钉的不足之处在于它不能有效地防止骨折端旋转移位，我们在使用该钉时，着重股骨内侧的骨折整复和对小转子间的固定，增加了骨折的稳定性，克服了滑动加压鹅头钉防旋能力不足的问题，减少了髋内翻的发生率。
3.3 麦氏鹅头钉的钉板间连接灵活，操作方便，能保持正常颈干角，但这种钉板间的连接结构大大降低了该部位的机械强度。Jemsen等生物力学测定表明，其连接点负载小于30kg，所以，不稳定性骨折或过早负重很容易造成尾螺钉松脱，出现髋内翻畸形，严重时将出现钉板分离和骨折移位。本组有2例，均为Ⅲ型、Ⅳ型骨折。 3.4 应用CPM的优点
我们发现使用CPM，肿胀和疼痛消失可提前一周，而且大大减少了下肢血栓性静脉炎的发生，髋关节的功能恢复良好，促进了骨折愈合，提高了老年人的生存质量。我们认为应用滑动加压鹅头钉并用拉力螺钉固定小转子间，辅以CPM锻炼，可以促进病人的康复，提高骨折愈合率，减少并发症，是治疗股骨转子间骨折的一个比较好的方法。
［1］ 黄公怡，文良元.转子间骨折.中华骨科杂志，2003，23:639.
［2］ 赵 健，肖善杰，孙念金.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折32例.骨与关节损伤杂志，2006，21（4）:80
