施他宁、善得定及垂体后叶素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血138例对比观察
关键词 施他宁;善得定;垂体后叶素;食管胃底静脉曲张破裂出血
食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血是急性上消化道出血的危重症，临床死亡率较高。此症是肝硬化失代偿期患者最常见的死亡原因。1999年1月～2003年12月，我们收治食管胃底静脉曲张破裂出血患者138例，分别使用施他宁、善得定及垂体后叶素治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择1999年1月～2003年12月，在我院及高平市住院治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血患者138例，其中男性106例，女性32例。最大年龄为69岁，最小年龄为31岁，平均年龄为52岁。其中肝炎后肝硬化112例，酒精中毒性肝硬化18例，原因不明性肝硬化3例，肝炎后肝硬化合并酒精中毒性肝硬化3例，肝炎后肝硬化并发原发性肝癌2例。上述患者估计出血量在800mL～1000mL者32例，大于1000mL小于1500mL者为88例，1500mL以上者18例，入选病例随机分为3组。施他宁治疗组31例，善得定治疗组62例，垂体后叶素治疗组45例。3组病人的肝功能状态分级，彩色多普勒超声测定的门、脾静脉宽度，内镜下所见食管胃底静脉曲张的程度，均无显著差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法 施他宁治疗组，首先用施他宁250μg静推，作为首剂负荷量，尔后以250μg/h速度持续静脉点滴;善得定治疗组，用善得定0.1mg加生理盐水20mL或10%的葡萄糖20mL静脉缓推，继之以25μg/h速度持续静脉点滴;垂体后叶素组，用垂体后叶素6 u 加入10%葡萄糖稀释后静脉缓推10min，尔后以0.2 u /min速度持续静脉点滴。三组病人持续静滴均不少于72h，全部病例均静注洛赛克40mg，1次/d。
1.3 观察方法 每组病人均小心留置胃管，部分患者下三腔两囊管，但胃囊及食管囊均未注气。每隔半小时用生理盐水冲洗胃腔并抽吸胃液，记录胃液变清的时间。而且以患者的心率，血压平稳，血红蛋白浓度复查在100g/L以上时，作为出血停止时间。然后再留置胃管或三腔两囊管24h，以观察是否有复发性出血。
2 结果
2.1 止血成功率 施他宁组31例于用药后24h内控制出血者25例，其止血成功率为80.6%，其中有19例于出血后8h内止血。善得定治疗组62例，于用药后24h控制出血者51例，其止血成功率为80.2%，其中有36例于用药后8h止血。垂体后叶素治疗组45例，于用药后24h控制出血者27例，其止血成功率为60%，于用药后8h止血者9例。施他宁、善得定治疗组与垂体后叶素治疗组比较，其24h止血成功率有显著差异（P<0.05）。但施他宁治疗组与善得定治疗组24h止血成功率无明显差异（P>0.05）;三组病人72h止血成功率分别为100%，100%和91.3%，三者之间比较无明显差异（P>0.05）。
2.2 三组病人的平均输血量 施他宁治疗组平均输血量为390mL，善得定治疗组为420mL，垂体后叶素治疗组为580mL。施他宁和善得定治疗组其平均输血量明显少于垂体后叶素治疗组（P<0.05），施他宁治疗组与善得定治疗组二者之间平均输血量无显著差异（P>0.05）。
2.3. 三组病人停药后1W内再出血率 施他宁组1W后发生再出血3例，再出血率为9.6%;善得定组1W后发生再出血7例，再出血率为9.7%，垂体后叶素组1W内再出血者5例，再出血率为11%，各组间再出血率无显著差异（P>0.05）。
2.4 副作用 施他宁、善得定治疗组治疗中无副作用发生。垂体后叶素组腹痛5例、腹泻3例，胸闷3例，经对症处理后好转。
3 讨论
肝硬化失代偿期时，由于门静脉高压征的存在，侧支循环建立与开放，使得食管下段和胃底静脉发生曲张。当进食粗糙食物，机械性损伤等情况下，容易导致食管胃底静脉破裂出血，此症是急性上消化道出血中最为凶险的危重急症，死亡率较高，首次出血死亡率可高达50% ［1］ ，占消化道出血第一位。故临床上采取有效药物及时救治本病，非常重要。施他宁、善得定及垂体后叶素均是食管胃底静脉曲张破裂出血的重要药物。
生长抑素是1973年首先由Burgus等人在下丘脑中分离出来的一个具有14个氨基酸的肽类激素。其人工合成物施他宁在结构和生物效应上同天然生长抑素相似。近些年来被众多的国内外学者用于治疗食管胃底静脉破裂出血。施他宁通过增加食管下段括约肌的压力，从而作用于食管下段的静脉丛影响侧支循环，增加食管下段括约肌压力，可能对食管下段静脉丛有收缩作用，从而使曲张的食管静脉血流减少。它还通过抑制胃酸和胃蛋白酶原的分泌，使之对维持止血的作用大有帮助。而且施他宁对肝代谢无影响，却可减少肝动脉的血流量，从而明显减少肝内血管阻力。由于门脉与侧支循环系统相并联，因此降低肝内血管阻力就可使门静脉大部分血流通过肝脏。由于生长抑素 半衰期短，仅1min～3min，具有全部生长抑素的活性，因此临床上除首剂负荷量静推外，必须持续静脉点滴 ［2］ ，不得中断。但此药价格昂贵，临床应用受到一定限制。
善得定是生长抑素的类似物，于1982年人工合成，又名奥曲肽。系由8个氨基酸组成的环状多肽。其半衰期长达90min～120min，是生长抑素的30倍左右，故其与生长抑素比较具有长效作用。能够抑制生长激素和胃肠胰内分泌激素的病理性分泌过多，从而起到治疗作用。善得定可明显减少内脏血流量，尤其是奇静脉血流量明显减少 ［3］ ，故用来治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。此外，善得定与天然生长抑素一样，有收缩食管下段括约肌作用，从而收缩食管下段静脉丛，使曲张的食管静脉血流减少，压力降低 ［4］ 。
垂体后叶素系传统的血管加压素。静脉点滴可使内脏小动脉和毛细血管前括约肌发生收缩作用，使内脏血流量减少，从而降低门脉压力和曲张静脉内压力，需持续静滴来治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。本组资料显示:临床疗效明显低于施他宁和善得定，而且有腹痛、腹泻、胸闷等副作用的发生，应注意适应证的选择。药源广，价廉是其优点，所以仍为众多食管胃底静脉曲张破裂出血患者的选择。由于此药选择性差，对全身血液动力学影响较大，故目前多主张与血管扩张剂如酚妥拉明联用 ［5］ 。
综上所述，生长抑素的施他宁及其类似物善得定，在治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血中，近期疗效确切、可靠，并能减少输血量，无副作用发生，其止血作用明显优于垂体后叶素，可在临床推广使用。对经济条件差的患者垂体后叶素联用酚妥拉明仍作为首选药使用。
［1］ 孙 聪，姚 颖.奥曲肽和垂体后叶素联用酚妥拉明治疗食管胃底静脉曲张破裂出血对比研究.中华消化杂志，1999，19:144～145.
［2］ 吴云林主编.食管和胃底静脉曲张出血的治疗.上海:上海技术出版社，1996，14～15.
［3］ 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版，北京:人民卫生出版社，2004，484.
［4］ 陆 炜，曹灿红.肝硬化时血流动力学变化及其治疗.中华消化杂志，1999，19:406.
［5］吴裕 火斤 .生长抑素治疗上消化道出血进展.中华消化杂志，1997，17:46～47.
