膝关节控制训练对脑卒中患者步行功能的康复疗效

【摘要】  目的：探讨膝关节控制训练对脑卒中偏瘫患者步行功能恢复的影响。方法：将60例脑卒中患者随机分成组和对照组，治疗组给予膝关节控制强化训练，对照组做常规康复训练。分别于治疗前、后对患者的下肢运动功能和步行能力进行Holden功能步行分类和Fugl-Meyer运动量表评定，比较两组治疗效果。结果：治疗前两组下肢运动功能和步行能力无显著差异（P＞0.05），治疗后治疗组步行能力明显优于对照组（P＜0.01）。结论：膝关节控制强化训练可以有效改善脑卒中偏瘫患者的步行功能。

【关键词】  脑卒中；膝关节控制训练；步行功能

    步行功能障碍是脑卒中患者的主要后遗症之一，脑卒中患者是否具有良好的步行能力直接关系到他们的独立生活能力和生活质量，恢复步行功能是脑卒中患者的主要康复目标［１，２］。因此，采取积极有效的训练方法促进患者生活自理能力和步行能力的恢复是非常重要的。本文探讨加强膝关节控制训练的方法及其对脑卒中患者步行能力的影响。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    选择2005年1月～12月在我科住院的脑卒中偏瘫患者60例为研究对象。所有研究对象均经头颅CT或磁共振检查证实为脑卒中，有偏瘫且病情稳定，病程1月～6月，无其他神经系统疾病，无前庭功能或小脑功能障碍，无严重骨科疾病和影响康复训练的并发症。将60例患者随机分成治疗组（30例）和对照组（30例）。两组一般资料见表1。表1  两组一般资料

    1.2  康复训练方法

    两组患者临床治疗基本相同，两组均采用以Bobath和Brunnstom为主的易化技术进行功能训练。下肢训练包括：桥式运动、躯干控制训练、坐（站）平衡训练、重心转移训练、步态训练及上、下楼梯训练，每周6 d，每天2次，每次40 min。治疗组在每天常规训练的基础上增加20 min膝关节控制训练。两组治疗时间均为1个月。

    1.2.1  床上膝关节控制训练：患者取仰卧位，健侧下肢伸展，患侧足抵在治疗师的腿部，做膝关节的屈曲和伸展运动。PT师在患者屈膝时拍打刺激其股二头肌，伸膝时刺激其股四头肌，诱发膝关节的主动运动。逐渐减少辅助，增加膝关节主动活动的范围。训练过程中注意抑制下肢伸肌和屈肌的共同运动模式。

    1.2.2  患侧负重下膝关节控制训练：患者取站位，健侧肢体放在台阶上，患侧肢体负重，让患侧膝关节做屈伸活动，在屈曲15°左右时停止，保持5 s～8 s，然后做伸、直动作使其保持在5°屈曲状态。注意重心放在患侧下肢，避免重心前倾，适当给以辅助预防膝关节控制不佳。

    1.2.3  摆动前膝关节控制训练：站立位，健侧肢体放在前方支撑体重，患肢在后方做膝关节放松状态下屈曲，为摆动患侧肢体做准备。

    1.2.4  摆动时膝关节控制训练：站立位，健侧肢体负重，患侧肢体屈髋位，膝关节屈曲和伸展训练，注意活动过程中踝关节背屈内翻，然后过渡到髋伸展位膝屈伸训练，反复练习。

    1.2.5  重心转移时膝关节控制训练：站立位，患肢在前，重心充分转移到患肢，在重心转移过程中膝关节由屈曲位到伸展，练习重心前后转移时膝关节控制，避免膝过伸发生。

    1.3  康复评定方法

    在康复训练前和结束治疗观察后，对患者下肢运动功能和步行功能进行评定。下肢运动功能的评定采用简式Fugl-Meyer运动量表［３］，共17项检查项目，各项最高分2分，共34分。步行功能的评定采用Holden功能步行分类［４］，包括完全独立步行；平地独立步行；需要监护或言语指导；需要少量帮助；需要大量持续性帮助；无步行功能6个等级。因我们康复训练时间短，只用5个等级进行评定。

    1.4  统计学分析

    对评定结果计数资料进行χ２检验，计量资料采用t检验，利用SAS统计软件完成。

    2  结果

    两组患者经过1个月康复训练后对各项观察指标进行统计分析，结果见表2、表3。表2  两组患者Holden步行功能评定情况表3  两组患者下肢运动功能Fugl-Meyer评定情况通过统计学分析两组患者在前下肢运动功能和步行能力比较差异无显著性意义（P＞0.05），而治疗后下肢运动功能评分治疗组优于对照组（P＜0.01）；步行能力治疗组明显优于对照组（P＜0.01）。

    3  讨论

    正常人在站立初期膝关节先屈曲后伸展，到站立中期膝关节呈现5°屈曲，以缓冲和吸收身体的能量震荡，稳定身体重心。站立末期又屈曲，以使步行更协调，在摆动初期，膝关节屈曲使下肢缩短，并使摆动足在足趾离地后离开地面，膝关节保持屈曲，在下一次足跟着地前瞬间伸膝，完成一个正常的步行周期［５］。脑卒中偏瘫患者由于患侧下肢存在异常的伸肌协调运动模式，导致在整个步行周期中出现异常的行走模式。

    偏瘫患者在步行周期中，站立相负重期出现膝关节过伸展状态，其原因是股四头肌痉挛、股四头肌控制能力减弱、膝关节疼痛、膝关节的本体感觉减退、踝关节不稳定等。站立相负重期出现膝关节屈曲过度（膝关节伸展不充分），其原因主要为股四头肌肌力减退、股四头肌控制能力减弱、膝关节屈曲挛缩、月国绳肌活动增加、关节疼痛、本体感觉减退等［６］。站立相时出现的膝过伸展及足内翻，导致膝关节的承重反应差，站立相的稳定性下降，同时造成患侧下肢重心向前转移不够充分，身体前进幅度减小，形成异常的步态，长期以此方式行走还会造成膝关节疼痛，出现关节病变。本文采用的训练方法针对以上病因，加强对膝关节周围肌肉的控制训练，通过对患侧肌肉刺激，引起患者的注意，提高感觉信息传入，改善患侧下肢的运动和感知功能［７］，从而改善患侧膝关节的控制能力，站立时的负重训练可减轻患侧下肢的肌张力，纠正异常行走模式［８］。重心转移训练能加强步行的稳定性，提高步行能力。

    两组患者治疗前下肢运动功能和步行能力无显著差异，经过1个月康复治疗后两组的下肢运动功能和步行功能均有明显改善，治疗组加入膝关节控制强化训练后，步行能力优于对照组，有统计学意义。说明膝关节控制强化训练有助于患者步行功能提高。此训练方法具有一定的理论基础和临床实用价值，在训练过程中要循序渐进，不可让患者过分用力，以免加重伸肌痉挛，治疗师要恰当地掌握辅助的程度及关节控制的角度，提高患侧下肢控制能力。随时给予语言提醒患者的注意力，使运动与视觉、触觉、本体感觉相结合，以改善患侧肢体的感觉功能，最终恢复患者的步行能力，达到生活自理。

【】
  ［１］ 江晓峰，胡雪艳．偏瘫步态膝关节角度分析．康复医学杂志，2007，22（10）：918.

［２］ 侯来永，谢欲晓，孙起良.骨盆控制能力训练对偏瘫患者步态和步行能力的影响．中国康复医学杂志，2004，19（12）：906～907.

［３］ 中华人民共和国卫生部医政司主编．中国康复医学诊疗规范．北京：华夏出版社，1998：75．

［４］ 缪鸿石.康复理论与实践.第1版.上海：上海技术出版社，2000：3.

［５］ Den Otter AR, Geurts AC , de Haart M,et al． Step characteristics during obstacle avoidance in bemipegic stoke［Ｊ］.Expb Brain Res,2005,161(2):180～192．

［６］ 于兑生，恽晓平.运动疗法与作业疗法.北京：华夏出版社，2002：160～165．

［７］ 孙 嘉，谭东升.脑卒中偏瘫患者步行功能的重建.中国临床康复，2001：5（9）：59．

［８］ 方兴强．早期站立对偏瘫康复治疗作用的探讨.中国临床康复，2001，5（6）：25～26．