乳果糖与食醋保留灌肠治疗肝性脑病的临床观察

             作者：陶淑敏 朱明琴 王丽芳 贾丕梅

【关键词】  乳果糖；食醋；灌肠；肝性脑病

    肝性脑病是是急慢性肝脏病的一种严重并发症，是以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的临床综合征，常见于失代偿期肝硬化晚期患者，死亡率高，其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。血氨浓度增高是肝性脑病的主要临床特征［１］，保持肠内pH值呈酸性是降低血氨肝性脑病的措施之一。我科采用乳果糖与食醋保留灌肠治疗肝性脑病疗效满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

      选择2004年3月～2006年12月在我科住院的肝性脑病Ⅲ～Ⅳ期的患者共计61例，均符合肝性脑病诊断标准［２］，均不伴有其他脏器功能衰竭。将患者随机分为观察组与对照组。观察组，男20例，女10例，年龄26岁～68岁，平均年龄47岁，其中Ⅲ期患者25例，Ⅳ期5例；对照组，男22例，女9例，年龄28岁～70岁，平均年龄52岁，其中Ⅲ期患者26例，Ⅳ期5例。两组患者的性别、年龄、病情、血氨浓度间无显著差异性。

    1.2  方法

    观察组患者给予乳果糖与食醋保留灌肠，每日早用33.3%乳果糖［１］60 mL加温至38 ℃保留灌肠，每日晚用30%的食醋100 mL加温至38 ℃保留灌肠。患者取左侧卧位臀部抬高10 cm，使用60 mL注射器抽取药液后与一次性吸痰管（14号～16号）衔接，排尽吸痰管内空气，将吸痰管前端用石蜡油润滑，插入肛门20 cm～25 cm，缓慢推注药液，操作完毕协助患者转为平卧位，药液保留1 h左右［３］，治疗时间5 d～7d。对照组患者为单纯静脉给药(与观察组相同)不配合灌肠。

    1.3  观察指标

    1.3.1  血氨浓度的检测：实验室仪器（荷兰产，威图95版半自动生化分析仪），采用酶两点法，正常值14.7 μmol/L～55.3 μmol/L。

    1.3.2  肠道pH值：每次灌肠治疗前及灌肠后4 h应用便携式24 h pH值自动分析仪(上海大普仪器有限公司生产)测定肠内pH值。

    1.4  判断标准

    监测治疗前后24 h血氨(NH3)浓度及肠道pH 值的变化，同时观察两组患者神志改善情况。疗效判断：显效：血氨正常、患者意识转清；有效：血氨较治疗前下降50%，患者意识较治疗前好转；无效：血氨较治疗前无明显下降，患者意识无明显改变。

    1.5  统计学方法

    采用χ２检验。

    2  结果

    2.１  两组治疗后，观察组NH3低于对照组，差异有统计学意义，P<0.01，见表1。表1  两组患者治疗前后血氨(NH3)及肠内pH值的变化 注：*P<0.01

    2.2  观察组有效例数及总有效率高于对照组，而平均清醒时间观察组2 d，对照组3.5 d，两组比较差异有统计学意义，P<0.05，见表2。表2  两组患者治疗效果及平均清醒时间比较 注：*P<0.05

    3  讨论

    肝性脑病患者肝功能衰竭时，由于摄入过多的含氮食物、药物或胃肠道蠕动减慢，消化功能减弱，肠内未消化的蛋白质增加，以及肠道菌群紊乱所分泌的与氨基酸有关的酶和尿素酶增加，影响尿素的肠肝循环，肠道产氨增加；此时肝内氨合成尿素的能力减退，门静脉体循环分流存在，肠道吸收的氨未经肝脏解毒游离进入体循环使血氨增高，血氨可干扰大脑的能量代谢，是诱发肝性脑病的重要原因。

    乳果糖系人工合成的不吸收性含酮双糖，在结肠内不被吸收，当用乳果糖灌肠液保留灌肠时，可被结肠细菌(双歧杆菌、乳酸杆菌等G+)分解成乳酸和醋酸，抑制肠道细菌的产生，使肠道pH值降至6以下，从而抑制肠道细菌产氨，且使肠腔内已有的NH3变成NH4以阻止氨的吸收，减少内毒素的蓄积［４］。乳果糖是缓泻剂，有渗透性腹泻作用，保留灌肠可促进肠道内病原体和各种肠源性有毒物质及机体代谢产物排出体外，从而有效地减少氨的生成，达到降血氨肝性脑病的目的。

    食醋含有醋酸、乳酸和多种有机酸，当用食醋保留灌肠时，使肠道pH值保持在5～6以下的弱酸性环境中，有利于血氨逸出肠黏膜而进入肠腔，最后形成离子型铵盐排出体外，从而达到降低血氨，患者神志改善至清醒的治疗效果［５］。两者联用可通过促进肠道双歧杆菌的生长，补充肠道内减少的厌氧菌，调节肠道菌群，使氨的产生和吸收减少，减轻氨对脑的毒性作用，促进肝性脑病患者的好转［５］。

    保留灌肠是使肠黏膜直接吸收药物达到治疗目的，灌肠液在肠道内保留的时间直接影响疗效。传统的保留灌肠方法，因肛管粗短，插入浅，对肠粘膜刺激性大，使患者易产生便意，耐受性差，导致灌肠液在肠腔内保留时间短，另外灌肠过程中药液易外溢［６］。肝硬化失代偿期患者门脉高压引起直肠上静脉与直肠中、下静脉吻合扩张形成内痔，易造成出血。一次性吸痰管较普通肛管细、软、光滑、柔软有弹性，插管时对肛门刺激小，有利于减轻对直肠壁的机械刺激，插管深度为20 cm～25 cm，肛管至乙状结肠内，乙状结肠容量大，减少了灌肠液对直肠的刺激及引起排便反射，药液在肠内保留时间明显延长，充分发挥药物的作用，使血氨排出增多而达到有效治疗的目的［３］。灌肠液的温度为38 ℃，接近直肠温度，对肠道黏膜刺激性小，同时左侧卧位使灌肠液在肠腔中保留时间延长，提高了治疗效果［６］。

    综上所述，采用33.3%乳果糖60 mL与30%的食醋100 mL加温至38 ℃，分别于早、晚各保留灌肠1次, 能有效降低血氨，是治疗肝性脑病的有效方法，并已在临床中实施。

【】
  ［１］ 叶任高,陆再英主编.内［Ｍ］.第6版.北京:人民卫生出版社,2006:458～463．

［２］ 2000年全国肝病学会.病毒性肝炎防治方案［Ｊ］.中华肝病杂志,2000,8(6):324.

［３］ 林惠婷,林小芳.一次性吸痰管在保留灌肠中的应用［Ｊ］.哈尔滨医药,2003,23(5):35.

［４］ 楚秀菊,高凤菊,周 荣,等.肝性脑病病人食醋保留灌肠方法研究［Ｊ］.护杂志,2003,18(3):197～198.

［５］ 赵淑美,周俊玲.乳果糖与白醋保留灌肠治疗肝性脑病的临床观察［Ｊ］.实用心脑肺血管病杂志,2006,14(9):726.

［６］ 罗伟香,刘亮英.肝性脑病保留灌肠研究进展［Ｊ］.护理,2006,12(15):1　401.