体位护理对重度颅脑损伤病人后期肌痉挛的影响
【关键词】 脑外伤 体位护理 肌痉挛 良姿位
脑外伤病人，特别是重度颅脑损伤病人，往往存在肢体功能障碍。由于发病早期医患均把注意力放在危重患者生命体征监控和疾病本身的上，忽略了早期康复护理，从而导致继发性功能障碍的发生［１］。如肢体肌张力增高、肌肉痉挛、关节挛缩畸形等，严重影响了患者的生活质量，为下一步康复带来了很大困难。为此，自2005年3月～2006年3 月，选定GCS≤8分的颅脑损伤病人，随机分为两组，单肌痉挛一项，通过早期体位护理干预进行目标研究，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 筛选标准
①入院GCS评分≤8分；②受伤前无其它疾病；③无四肢及重要脏器复合伤；④伤后昏迷时间超过6 h。
1.2 一般资料
按筛选标准将2005年3月～2006年3月住院的98例重度颅脑损伤病人随机分为实验组和对照组。治疗组中，男性35例，女性14例，年龄8岁～57岁，平均34岁；致伤原因：车祸伤28例，坠落伤18例，打击伤3例；损伤类型：脑挫裂伤29例，脑内血肿14例，原发脑伤6例，其中单纯脑损伤21例，复合性脑损伤28例。对照组中，男31例，女18例，年龄9岁～61岁，平均35岁；致伤原因：车祸伤24例，坠落伤20例，打击伤5例；损伤类型：脑挫裂伤25例，脑内血肿19例，原发脑干伤5例，其中单一损伤16例，多种损伤33例。
1.3 方法
在病人入院后首先要进行肌张力的评估，采用MAS评定方法［２］，并作出记录，同时对患侧肢体进行正确的体位护理。
2 护理
2.1 早期正确的体位摆放
2.1.1 仰卧位：头偏向一侧，将肩胛置于外展、上旋位，下垫一小枕；肩关节置于外旋、外展位，腕肘伸直，腋下可置一大枕头防止上肢内收，手指伸展或微屈，拇指外展，手心可握一毛巾卷等半球状物体以防止手指屈曲。但在痉挛期要避免抓硬物体以防刺激掌心引起抓握反射。髋侧后外侧部放一适当枕头，使髋关节微屈、内旋；月国窝后上方可放一小枕，使膝关节略屈，并避免小腿受压防止足屈加重；软瘫期则可用丁字板将足固定于背屈、外翻位，以防止下垂、内翻，痉挛期则宜避免足底受刺激而引起阳性支持反应加重痉挛模式。亦可将下肢置于屈膝、屈髋位，足底着床，大腿内收位。
2.1.2 患侧卧位：此体位宜尽量使肩胛处于上旋、前伸位，肩前屈、前伸，肘伸直，手掌面朝上，拇指分开。健腿可放在共腿前面，屈髋，下面放一枕头，这种体位可以使患髋伸直，而其它体位时患髋总是屈曲的，久之易使髋后伸受限。另外患侧卧位可使瘫侧关节早期受到一定压力，增加本体感觉输入，有利于缓解痉挛、抑制痉挛模式。
2.1.3 健侧卧位：将一枕头平放于胸前，使患侧肩胛前伸，上臂伸展放于枕上，注意勿内旋，肘关节尽量伸展或微屈，手指伸直，掌面朝床头，注意勿屈指、垂腕。患腿下亦放一枕头，使髋部处于内旋、屈曲位，膝自然屈曲，头下可不放枕头或低枕为宜，目的是使躯干向健侧伸展，抑制紧张性反射。
2.1.4 半俯卧位： 采用半俯卧位可以预防髋、膝屈曲，头偏向患侧，上肢呈上举位，肩关节呈前屈外展位，肘关节轻屈，腕关节微屈，各指微屈，患侧髋、膝关节轻屈，踝关节保持中立位。此外，该体位也可变为健侧、患侧半俯卧位，上下肢各关节放置原则不变。
2.2 肢体的被动运动
初做时，每天1次～2次，然后根据病情可增加多次，每个关节活动2次～5次，这种方法胜过不规则或长时间但次数少的运动方法。
2.2.1 上肢：包括肩关节、肘关节、手腕关节的伸展、屈曲、内外转以及手指关节间的伸展与屈曲。
2.2.2 下肢：包括髋关节、膝关节、足踝关节的屈曲与伸展，髋关节的内外展、内外旋以及足踝关节的内外转。
2.3 持续牵张训练
首先被动牵引痉挛所影响的关节到其活动范围的极限，而后由护士双手握住需要牵张关节的两端，固定关节的近端部份，牵拉关节的远端肢体，牵张持续15 s～30 s，重复5次～10次。
3 结果
（见表1）表1 两组患者护理干预前后痉挛程度比较 (χ２)经χ２检验：实验组入院后2 d与出院前MAS评估比较P<0.01。
在本组实验中，对照组与实验组入院后2 d的MAS评分差异无统计学意义。实验组49例病人入院后两天行体位护理干预后，其肢体的痉挛程度均得到了很好的控制和改善。而在对照组中，入院评估本来属于1和1+痉挛的病人到后期均有不同程度加重，两组病人出院前MAS评估P<0.01。因此，如果早期不进行控制痉挛的体位护理，会导致更严重的继发性功能障碍。
4 讨论
4.1 报道，采取正确的体位护理是控制痉挛保持肢体良好功能的关键［３］。国外文献［４］也指出，正确的体位控制，可以降低肌张力，提高躯体功能，改善预后。在脑损伤急性期，由于是中枢神经系统受损，可能引起四肢或单侧肢体中枢性瘫痪，表现为肌张力高，在很短时期内就可能引起关节挛缩和变性，肌腱粘连，肌肉萎缩，如果在此期采取性体位护理，可降低瘫痪肢体的肌张力，减轻麻痹肢体血液循环和淋巴循环障碍，缓解痉挛。
4.2 陈巍［５］等文章中指出，由于2 W～3 W卧床不动而导致的关节挛缩，需要2个～3个月的时间才能恢复正常的关节活动范围。而2 W～3 Ｗ是疾病恢复的时间，该时间段的体位护理，绝大多数是由神经外科临床护士来承担的，如果能对患者进行有效的体位护理，将意义深远，本研究资料也说明此，对缓解痉挛、加速病人神经功能和肢体恢复有积极意义。而目前的护理现状是，护士对翻身、叩背、防止压疮及坠积性肺炎等并发症意识非常强，但对有肢体障碍患者良肢位的摆放和如何保护肩关节、预防肢体痉挛等认识远远不够。因此，有必要在临床护士中加强这方面知识的宣教及培训；同时对家属也进行宣教、指导，让其意识到体位正确摆放的重要性，并参与护理。
【文献】
［１］ 赵 军，陈 巍．基层中脑卒中常见并发症的康复治疗［Ｊ］．康复理论与实践，2003，9（6）：342～343．
［２］ Bohannon RW,Smith MB.Interrater reliability on a Modified Ashworth Scale of muscle Spasticity ［Ｊ］,Pher Ther,1987,67:206～207.
［３］ 汪银花．脑血管病的整体护理．实用护理杂志，1998，10：522．
［４］ Currie DM,Mendiola A.Cortical thumb orthosis for children with spastic hemiplegic cerebral palsy.Phys Med Rehabil.1987,68(4):214～２１6.
［５］ 陈 巍，纪 树．继发性功能障碍预防知识在康复中的意义［Ｊ］．中国康复理论与实践，2005，11（8）：681～682．
