腹腔镜手术治疗异位妊娠30例临床分析
【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术异位妊娠的临床价值。方法：回顾分析腹腔镜手术治疗异位妊娠30例与常规开腹手术35例治疗异位妊娠进行比较。结果：30例腹腔镜手术均成功,无1例中转开腹，比较两组术前情况差异无显著性（P＞0.05），比较两组术中术后情况除手术时间外差异有显著性或非常显著性（P＜0.05，P＜0.01）。结论：腹腔镜手术是治疗异位妊娠的一种理想的手术方式。
【关键词】 异位妊娠 腹腔镜 手术
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，近年来发病率有明显增高的趋势，发病年龄也有所降低，占妇科急诊手术的70%以上［１］，输卵管妊娠占异位妊娠的95%以上。随着腹腔镜手术的普及，腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的常用方法。我院自2005年6月～2007年6月运用腹腔镜手术治疗异位妊娠30例效果满意,现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹腔镜组30例年龄20岁～44岁，平均年龄30.21岁，21例经产妇，9例未产妇；留置IUD史8例，腹部手术史6例(剖宫产2例，异位妊娠2例，阑尾炎史2例)，既往盆腔炎10例，停经史26例，低血容量休克8例。开腹组35例，年龄18岁～42岁，平均29.34岁，25例经产妇，10例未产妇；腹部手术史7例，盆腔炎史11例，低血容量休克7例。停经史31例，经统计学检验，两组术前情况差异无显著性（P＞0.05），见表1。 表1 术前一般情况比较
1.2 手术方法
气管插管全麻，按腹腔镜常规进行腹腔内充气、置镜,明确手术方式后，在下腹左右侧相当于麦氏点部位进行第二、第三点穿刺并放置腹腔镜套管，进行器械全部准备和操作。开腹组常规开腹手术器械，传统纵行切口或横切口。
1.2.1 输卵管切除术：对再无生育要求，术前决定行输卵管切除者采用二道内套圈结扎法，套扎患者输卵管，剪除该侧输卵管残端，电凝止血，切除物自左下腹10 mm穿刺孔取出。开腹组用钳夹患侧输卵管异位妊娠病灶部分并切断，用七号丝线缝扎。
1.2.2 输卵管开窗术：检查输卵管,在表面最肿胀最薄弱处纵行切开1.0 cm，用吸引管缓慢、轻柔地吸出内容物，取出物即刻放入水中查有无绒毛，确定诊断。开腹组方法相同。
1.2.3 卵巢部分切除术：卵巢妊娠病例，可行卵巢破口周围组织楔形切除，创面电凝止血。
1.3 术后处理
术毕放置引流管，所有病例的标本均送病检。
2 结果
30例腹腔镜手术均成功，无1例中转开腹。手术方式输卵管切除27例，输卵管开窗术2例，卵巢部分切除1例。35例开腹手术顺利，输卵管切除30例，输卵管开窗术5例。
2.1 术后情况
腹腔镜手术后恢复良好，疼痛轻，无需用镇痛药，腹胀严重者给予吗叮啉一片后好转。术后6 h拔除尿管下床活动，12 h进流食，术后静脉用抗生素3 d，30例均痊愈出院。两组比较除手术时间差异无显著性外，术中出血术后镇痛、排气时间、住院时间经统计学处理差异有显著性或非常显著性（P＜0.05，P＜0.01），见表2。表2 术中术后情况比较
2.2 合并症的处理
腹腔镜手术中对其他妇科伴随疾病进行了手术,其中卵巢囊肿剥除1例,子宫小肌瘤剥除2例,盆腔粘连松解5例。
3 讨论
输卵管、卵巢在盆腔内呈半游离状的特点，非常有利于腹腔镜手术治疗，特别是高度怀疑的未进一步明确诊断的异位妊娠，腹腔镜兼有诊断和治疗的双重作用而显示出它的优势，异位妊娠是腹腔镜手术最佳适应证。
3.1 腹腔镜手术优点：①创伤小、疼痛轻，可早期下床活动，住院时间短。②视野广，操作小，美容效果好，腹壁神经和血管免遭切断，切口积液、积血、感染并发症显著减少，切口方面的优点越是肥胖病人越是突出。③最大程度减少患者的精神负担，体现了医疗的人文化。④腹内脏器不暴露在空气中，操作精细出血少，感染率低，能明显地减少肠粘连的发生率，研究表明：腹腔镜手术是一种有效缓解粘连性肠梗阻引起的慢性腹痛的治疗方法，而且可减少术后新的粘连［2］。
3.2 腹腔镜手术从进腹到病灶处理对整个机体的医源性损伤降低到最低限度。在当前相关研究中，有报道认为腹腔镜手术引起的应激反应明显小于开腹手术，腹腔镜手术对机体细胞免疫也存在明显抑制，正因如此，临床术后观察体温变化、C-反应蛋白、粒细胞变化、巨噬细胞反应、细胞因子变化等机体对创伤的反应机制均与开腹存在明显差异，从而也充分显示了腹腔镜手术对异位妊娠治疗的整体优势。
3.3 注意事项：由于保留患者的生育功能，腹腔镜下输卵管缝合止血比较困难，一般采用电凝局部注射垂体后叶素以及钳夹压迫等方法止血，可造成术后迟发出血或输卵管粘连阻塞，也可由于绒毛取出不彻底造成术后持续妊娠，因此放置腹腔引流管除了起到引流、减少术后病率的作用，还可以观察手术并发症，是手术后盆腔观察的视窗。术中出血困难或不完善，担心脏器损伤合并感染或有脓肿形成者一定要放置引流管，通过观察引流量和性状，了解术野客观情况。对绒毛取出不彻底者可监测血HCG下降情况，一般2 W下降至正常水平，若下降不理想或继续升高应考虑持续异位妊娠的可能，采用补救治疗措施。
腹腔镜在妇产科领域的运用越来越广泛，治疗病种也逐渐增加，保持机体最佳的内环境稳定状态，最小的组织器官损伤，最轻的炎症反应，最理想的疤痕愈合，最好的医疗效果，对异位妊娠治疗的独特的优越性已得到广泛的公认，随着腹腔镜技术的普及和日臻完善，异位妊娠的诊治将进入一个崭新的时代。
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［１］ 张 军,刘越超,李 斌.腹腔镜手术在妇科急诊中的应用.微创外科杂志,2003，20(2)：110.
［2］ 周 程,龚 昭,胡思安.腹腔镜胆囊切除二氧化碳气腹对中老年患者呼吸及循环的影响.中国内镜杂志,2005，11(2)：104.
