主动固定电极导线临床应用的有效性和安全性研究
作者：戴朝晖 刘启明 周胜华 祁述善
【摘要】 目的：评价采用主动固定电极导线行心脏起搏的有效性和安全性。方法：根据所采用的电极导线分为主动固定电极导线组和被动固定电极导线组，观察两组患者在植入术中及术后1个月、3个月起搏参数变化与并发症情况。结果：①主动固定电极导线组（125例）手术时间及X线曝光时间明显延长（P<0.01）；②主动固定电极导线组术中心房、心室的起搏阈值高于被动固定电极导线组（P<0.05），但术后1个、3个月无统计学差异；③术后1个、3个月主动固定电极导线组阻抗低于被动固定电极导线组（P<0.05）；④术中、术后两组感知阈值无统计学差异；⑤主动固定电极导线组1例电极脱位，被动固定电极导线组心房和心室电极脱位各1例。结论：采用主动固定电极导线行心脏起搏安全而且有效。
【关键词】 心血管病学 主动固定电极导线 心脏起搏
随着心脏生理性起搏的深入研究，传统的心脏起搏部位（右心耳和右心室心尖部）愈来愈受到挑战；主动固定电极导线的应用使心脏传统起搏部位外的其它部位（房间隔、右心室流出道等）起搏成为现实［１～3］，本研究旨在通过主动和被动电极行心脏起搏对照研究，评价主动固定电极临床应用的有效性和安全性。
1 对象和方法
1.1 对象
2006年9月～2007年9月期间中南大学湘雅二和长沙市第四医院植入心脏起搏器患者253例，其中男141例，女112例，年龄61.7±16.4(31～91)岁，所有患者均符合心脏起搏器植入Ⅰ类或Ⅱa类适应证，根据采用的电极导线型号分为主动固定电极导线组和被动固定电极导线组。
1.2 心脏起搏系统
采用Medtronic或ST.Jude公司心脏起搏器，主动电极导线型号为Medtronic Capsurefix 5076和ST.Jude 1388T/1688T。
1.3 电极导线植入方法
右心耳及右心室心尖部被动固定电极导线按常规方法植入。心房主动固定电极导线植入方法：根据心房大小及需要固定的位置将指引钢丝塑形
成合适的弯度后，把心房电极导线送入低位或高位房间隔，影像上通过前后位及左前45°，如电极头端指向右心房上部或中下脊柱方向，说明电极位置为房间隔部，起搏观察P波形态：高位房间起搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波主波向上，V1导联P波双向，但主波向下；低位房间隔起搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波向下，V1导联P波呈双峰较低平。右心室流出道（RVOT）间隔部电极导线植入方法：先将心室电极送入右心室流出道，再根据影像和心电图来确定导线位置，通过前后位及右前斜位30°确定电极在高位RVOT，左前斜位45°若电极头端指向脊柱，说明电极位置为间隔部，起搏观察QRS波形态：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ、aVL导联主波向下，提示电极在RVOT间隔部；电极导线到位后首先测试参数，符合要求后在透视下将主动固定导线的螺旋旋出导体，经深呼吸、咳嗽观察电极导线是否脱位，确认导线固定良好后，重复测试导线的参数。
1.4 术中观察和术后随访
①术中观察记录手术时间、曝光时间、起搏参数及并发症发生情况；②植入后1个月、3个月时随访起搏参数、程控调试以及观察相关并发症。
1.5 统计学处理
计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS 10.0统计软件分析，采用t检验进行比较，计数资料采用卡方检验，双侧检验P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况比较
主动固定电极导线组125例，被动固定电极导线组128例；两组患者年龄、性别、基础心脏疾病、心脏超声检查指标比较均无统计学差别（P＞0.05）。均采用左侧或右侧锁骨下静脉途径顺利完成心脏起搏器植入术。
2.2 起搏电极导线植入情况
主动固定电极导线组125例，其中心室电极导线77根，植入右心室流出道46根、低位间隔部31根;心房电极导线48根，植入右心耳34根、低位房间隔6根、高位房间隔8根。被动固定电极导线组128例，其中心室电极导线74根植入右室心尖部，心房电极导线54根植入右心耳部位。两组手术时间及X线曝光时间见表1，主动固定电极导线组手术时间及曝光时间明显延长(P<0.01)。
2.3 起搏参数比较
植入术中及术后1个月、3个月随访时参数测试见表2和表3。术中主动固定电极导线组心房、心室的起搏阈值均明显高于被动固定电极导线组(P<0.05)，但术后1个、3个月差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个、3个月被动电极导线组阻抗比主动固定电极导线组高（P<0.05）。两组的感知阈值无统计学差异（P＞0.05）。
2.4 并发症
两组共3例电极导线脱位，其中主动固定电极导线组1例心室电极导线脱位，被动固定电极导线组右心房和右心室电极导线脱位各1例。表1 两组手术时间与曝光时间比较注：与被动固定电极导线组比较，*P<0.01表2 术中及术后心室电极导线参数变化注：与主动固定电极导线组比较，*P<0.05表3 术中及术后心房导线各项参数变化注：与主动固定电极导线组比较，*P<0.05
3 讨 论
目前在临床上广泛采用被动电极导线行右心耳、右心室心尖部位行心脏起搏，主要基于被动导线电极的稳定性，而非血流动力学角度考虑。右心耳部位起搏往往面临挑战，许多需植入起搏器的患者系老年人，尤其是病窦综合征患者，因老年性退行性变导致心肌传导系统纤维化，常常在右心耳电极置入电极不能获得理想起搏参数；同时房间隔部位起搏可以最大限度使左右心房同步收缩。对于心室起搏来说，由于正常心室激动是由窦房结通过房室结从室间隔处自上而下传导并激动心室，而右心室心尖部起搏改变了正常的心室激动顺序，使心排出量低于正常的心室收缩顺序时的心排出量，甚至可发生右心室心肌病或心力衰竭；因此探索生理性起搏部位成为目前重新认识生理性起搏研究的热点；随着主动固定电极导线的应用，为心脏多部位起搏提供了方便，成为生理性起搏探讨的主要课题；主动固定电极导线的临床应用的有效性与安全性至关重要。
汪芳等［２］研究结果显示植入主动固定电极导线与被动固定电极导线相比，手术时间及X线曝光时间均明显延长，与本研究结果一致；其原因考虑一方面可能与操作熟练程度有关，另一方面与主动固定电极导线组需多个投照体位观察以及螺旋电极旋出前、后需等待一定时间（15 min）等因素有关。Kistler等［３］对200例主动固定电极导线进行2年前瞻研究，观察起搏阈位、感知、阻抗等参数发现主动固定电极导线起搏参数长期稳定。本研究提示主动固定电极导线术中心房、心室的起搏阈值高于被动固定电极导线，可能与固定螺丝对心内膜心肌急性损伤引起局部心肌充血水肿有关（一般在植入后15 min起搏阈值明显降低），但术后1个、3个月两组起搏阈值无差别。报道与右室心尖部起搏相比，高位间隔部起搏时心室肌电活动更加同步，术后1个、3个月随访主动固定电极导线阻抗较被动固定电极导线降低，但仍在正常范围；主动固定电极导线和被动固定电极导线在心房、心室感知方面均无统计学差性。此外术后并发症方面两种电极亦无明显差异；但Lyria等［４］5年随访研究表明，主动固定电极导线与被动固定电极导线比较，有较高移位发生率，其余起搏参数相似。陈泗林等［５］采用主动固定电极导线行右心室流出道间隔部位起搏亦表明主动固定电极导线安全而有效。
本研究应用主动固定电极导线行心脏起搏治疗，并通过术中以及术后1个、3个月随访起搏参数以及相关并发症等，初步结果表明临床上应用主动固定电极导线安全而有效，远期随访结果有待进一步观察。
【文献】
［１］ 张志辉,曹 宇, 欧阳茂,等.主动固定电极导线行心脏特殊部位起搏的临床应用［Ｊ］.心脏起搏与心电生理杂志,2007,21(3):200～202.
［２］ 汪 芳,张建军,金 炜,等.采用主动固定电极导线行右室流出道间隔部起搏的临床应用［Ｊ］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(2):151～152．
［３］ Kistler PM, Liew G, Mond HG. Long-term performance of active-fixation pacing leads: a prospective study［Ｊ］.PACE,2006,29(3):226～230．
［４］ Luria D, Bar-Lev D, Gurevitz O,et al.Long-term performance of screw-in atrial pacing leads: a randomized comparison of J-shaped and straight leads ［Ｊ］.PACE,2005,28(9):898～902.
［５］ 陈泗林,林纯莹,刘 烈,等.主动固定电极在右室流出道间隔部起搏的应用研究［Ｊ］.中国心脏起搏与电生理杂志,2007,21(3):206～208．
