终末期肝病模型评价失代偿期肝硬化患者的预后

【摘要】  　　目的：评价终末期肝病模型（MELD）评分系统及Child-Pugh分级与失代偿期肝硬化患者近期（3个月）预后的关系。方法：应用MELD模型公式及Child-Pugh分级对123例住院的失代偿期肝硬化患者进行评分及分级，并观察其3个月内的病死率。结果：40例患者在3个月内死亡。MELD评分10分～19分、20分～29分、≥30分组患者病死率分别为31.67%、63.64%和75%，明显高于MELD≤9分患者的10.81%。Child-Pugh分级A级病死率为11.76%；B级病死率为40.74%；C级病死率为66.67%。结论：MELD模型与Child-Pugh分级均能较好的预测失代偿期肝硬化患者短期的临床预后。

【关键词】  肝硬化　Child-Pugh分级　MELD模型

　　终末期肝病模型（model of end stage liver disease，MELD）是近年来新创立的判断中晚期肝病病情的方法，报道其可有效评价各种中晚期肝脏疾病的严重程度，尤其是在肝移植方面的应用已显示许多优越性［1～2］。本研究应用MELD评分回顾性分析了123例失代偿期肝硬化患者的生存状况，旨在了解它们与肝硬化患者近期预后的关系。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象

    收集2002年1月～2005年9月期间住院的肝硬化患者的病历资料共123例，其中男77例，女46例；平均年龄(55.62±11.48)岁。诊断依据2000年病毒性肝炎防治方案制定的标准［３］。113例为乙型肝炎，6例为丙型肝炎，3例为酒精性肝病，1例为自身免疫性肝病。所有患者入院后均给予补充能量、维生素、血浆、白蛋白、静脉滴注甘利欣等综合，并对症处理各种并发症，但均未使用抗病毒药物。

    1.2  方法

    收集全部患者住院后的首次实验室检查指标，包括白蛋白、总胆红素、肌酐、凝血酶原时间、凝血酶时间国际标准化比值。判断其初入院时的腹水及肝性脑病情况，同时了解其3个月预后情况。MELD计分公式依照Mayo临床小组公式［１］，MELD分值=3.8×loge(血清胆红素（mg/dL）＋11.2×loge（INR）＋9.6×loge（血清肌酐（mg/dL）＋6.4×loge(病因：胆汁淤积或酒精性为0，其他为1)。Child-Pugh计分按文献［４］。

    1.3  统计学分析

    率的检验采用χ２检验。

    2  结果

    2.1  MELD评分结果

    按照MELD模型公式对患者进行评分，根据其分值不同分为4组：MELD≤9分、10分≤MELD≤19分、20分≤MELD≤29分、MELD≥30分。其中MELD≤9分者为37例，占30.08%（37/123）；10分≤MELD≤19分者为60例，占48.78%（60/123）；20分≤MELD≤29分者为22例，占17.89%（22/123）；MELD≥30分者为4例，占3.25%（4/123）。

    2.2  Child-Pugh分级结果

    在肝硬化患者123例中，其中A级患者51例，占41.46%（51/123）；B级患者54例，占43.90%（54/123）；C级患者18例，占14.63%（18/123）。

    2.3  MELD分值与肝硬化失代偿期患者近期（3个月）预后关系

    MELD≤9分组患者3个月病死率为10.81%,10分～19分组为31.67%，20分～29分组为63.64%，≥30组为75%，χ2=27.88，P＜0.01。表明肝硬化失代偿期患者近期（3个月）死亡率与MELD分值有关（表1）。表1  肝硬化失代偿期患者MELD评分与患者3个月病死率的关系

    2.4  Child-Pugh分级与肝硬化失代偿期患者近期（3个月）预后关系

    Child-Pugh A级组3个月病死率为11.76%，B组为40.74%，C组为66.67%，χ２=21.24，P＜0.01。表明肝硬化失代偿期患者近期（3个月）死亡率与Child-Pugh分级有关（表2）。 表2  肝硬化失代偿期患者Child-Pugh分级与3个月病死率的关系

    3  讨论

    Child-Pugh 分级自创立以来，即被广泛用于慢性肝病患者预后的评估和手术危险性的预测，但随着近年来肝移植患者的急剧增加，发现采用Child-Pugh积分的移植肝分配系统存在许多缺陷，如其使用了诸如肝性脑病和腹水之类的主观性指标，使分级随判断者的不同而变化较大，它存在不精确性，对于同一分级内的病人，病人可能差别很大，其中的白蛋白指标容易受人为因素的影响等局限性［５］，所以学者们一直在探讨新的能客观反应肝硬化患者病情严重程度以决定肝移植器官分配优先权的预后判别模式。2001年Mayo临床小组的Kamath等［１］提出了一个新的评价系统，称为终末期肝病模型（MELD），他采用血清胆红素、血肌酐和凝血酶原时间的国际化比值和肝病原发病因作为参数进行量化得出分值，可得出不同阶段的预计生存率数据。具有简便可行、客观性强等特点。由于以上优点，并且MELD评分系统可以较准确地反映终末期肝病患者病情严重程度，2002年美国器官分配开始应用MELD评分系统决定供肝的分配。并因此引得世界各地的学者纷纷开始对其判断肝病病情的价值进行验证。Giannini等研究表明MELD分级是一个有用的、能反应肝硬化患者预后的临床指标。和AST/ALT比值两者结合，可提高MELD评分3个月预后预测的准确性。Botta等［６］报告MELD评分方法与CTP分级和MEGX在预测欧洲肝硬化患者中短期死亡风险方面，MELD评分方法至少不比Child-Pugh评分差，但前者能准确反映肝功能的变化，MELD评分较高者肝功能较差。    

    对本资料123例肝硬化失代偿期患者进行MELD评分与Child-Pugh评分，我们研究显示MELD分值与实际病死率呈正相关。提示MELD评分分值与病情严重程度及预后有关。本文用Child-Pugh方法进行评分，A级死亡率11.76%、B级40.74%、C级66.67%，结果亦显示随着Child-Pugh分级增加，患者3个月病死率呈明显上升趋势。说明它们都可很好的预测失代偿期肝硬化患者3个月的病死率，与报道一致。与Child-Pugh分级相比较，MELD评分以血清胆红素等3个常用的生化变量为依据，不仅考虑了肝功能状况，而且兼顾了肾功能和不同的病因，具有可动态观察及客观性强等特点，避免了Child-Pugh分级中的主观因素，同样能较好地预测肝硬化失代偿期患者短期临床预后。本研究未观察抗病毒药物对病毒性肝炎所致肝硬化患者预后的影响，文献报道［７，８］乙型肝炎病毒水平高低可作为乙型肝炎肝硬化和肝癌患者病情预后的独立预测因素，抗病毒治疗对阻止病情进展改善生存期的影响有待于今后进一步观察研究。

【文献】
  　　［１］ Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end stage liver disease Hepatology,2001,33:464～470．

［２］ 李 琴，王宝思，贾继东.肝功能分级的演变特点：从Child到MELD.中华肝脏病杂志，2004，12（5）：319～320.

［３］ 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2001，19（1）：56～62.

［４］ 陈灏珠．实用内.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：1 673～1 689.

［５］ 张俊勇，张福奎，贾继东．判断终末期肝病病情：从CTP到MELD．国外医学·消化系疾病分册，2005，25（1）：17～18．

［６］ Botta F,Giannini E,Romagnaoli P，et al.MELD Scoring System is useful for pridicting prognosisin patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function:A European Study.Gut,2003,52:134～139．

［７］ lloeje UH,Yang HI,Su J,et al.Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load.Gastroenterology,2006,130:678～686．

［８］ Chen CJ,Yang HI,Su J,et al.Risk of hepatocellular carcinama across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level.JAMA,2006,295:65～73．