QT离散度对心绞痛的诊断价值

                     作者：闫丽波 卫海松 贾玉民   

【摘要】  　　目的：探讨QT离散度（QTd）对心绞痛的诊断价值。方法：记录30例不稳定心绞痛，41例稳定心绞痛和16例正常对照者胸痛发作前、发作时及发作后30 min内体表心电图测定其QTd及校正的QTd（QTcd)。结果：显示不稳定心绞痛组及稳定心绞痛组的QTd在胸痛发作时较发作前明显增大，胸痛缓解后则恢复至接近正常水平。 结论：冠心病心绞痛发作性胸痛发作时QTd明显增大，并且以QTd增大50%达80 ms作为判断急性心肌缺血的QTd标准。

【关键词】  QT离散度　心绞痛　冠心病

　　QT离散度的概念是1985年Campbbell等首先提出的。它是体表12导联心电图最大与最小QT间期之差。1992年Highma等研究证明QTd能间接反映心肌复极均一性程度，心肌缺血是影响心肌复极的重要因素之一，本文研究心绞痛发作前、发作时和发作后QT离散度变化，探讨其诊断冠心病心绞痛的价值及意义。   

    　 1.1  研究对象

    收集2004年～2006年因阵发性胸痛反复发作而入院的患者，冠心病心绞痛均符合WHO制定的冠心病标准。

    1.1.1.  不稳定心绞痛组共30例，男24例、女6例，年龄50岁～78岁，平均(65±6.3)岁。因不稳定心绞痛收住院。

    1.1.2.  稳定心绞痛组41例，男32例，女9例，年龄45岁～70岁，平均(63.3±8)岁。患者心绞痛症状典型，其中劳累初发型21例，自发型9例，混合型11例。

    1.1.3.  正常对照组共16例,男１1例,女5例,年龄40岁～60岁，平均(50±7)岁。因阵发型胸前隐痛入院，经检查无器质性病变，诊断心脏神经官能症。

    2  心电图记录及QTd的测定

    2.1  心电图记录住院当天（发作前）阵发性胸痛发作时及缓解后30 min内分别记录12导联心电图，纸速25 mm/s增益1 mv/10 mm。

    2.2  QTd测定［１］

    QT间期每个导联测3个心动取其平均值，T波终点判定根据①T波与等电线的交点。②T波与U波之间的切迹。③T波下降值切线与等电位的交点，每个测量导联不少于8个。

    QTd＝最大QT间期（QTmax）-最小QT间期(QTmin)

    QTcd=QTmax-QTmin/R－R

    按照ＱＴ离散度诊断心绞痛指标分别阵发性胸痛时的QTd增大至大于80 ms、QTd较发作前≥50、QTd≥50％兼达80 ｍｓ的病例数及发生率。

    2.3  统计处理

    数据以均值±标准差（x±s）表示，组间差异的显著性以非配对的t检验及χ２检验。

    3  结果

    3.1  胸痛发作前、发作时、发作后的QTd和QTcd测值比较(见表1)

    表1可显示①不稳定心绞痛组及稳定心绞痛组的QTd和QTcd阵发性胸痛发作时较发作前明显增大或加重,胸痛缓解后则明显缩小或减轻，发作前、后相比无显著差异，而对照组发作前、发作时、发作后相比较均无明显差异；②不稳定心绞痛组及稳定心绞痛组QTd与QTｃd与对照组对比，发作前无明显差异而发作时均显著增大，发作后无明显差异。

    3.2  QT离散度诊断心绞痛的阳性率指标(见表2)

    QT离散度各指标在不稳定心绞痛组及稳定心绞痛组阳性率间无差异，然而在正常对照组中无1例QTd较发作前增大50％兼达80 ms。

    3.3  QTd诊断心绞痛敏感性、特异性和准确性(见表3)

    QTd敏感性以QTｄ增大至80 ｍｓ最高,特异性以增大50％兼达80 ｍｓ为最高，准确性以增大至80 ｍｓ最高。 表1  阵发性胸痛发作前、发作时、发作后ＱＴ离散度的比较 与正常对照组比较*P<0.05；**P<0.01；***P<0.001；与同组胸痛发作时比较△P<0.001表2  胸痛发作时QT离散各指标诊断阳性率表3  QT离散度诊断心绞痛敏感性、特异性、准确性

    4  讨论

    目前已证实QTd与心肌复极不同步有关，它反映心室复极离散度［２］。冠状动脉粥样硬化所致心肌缺血缺氧，急性冠脉梗死导致心肌坏死可引起局部心肌电生理的改变，加大与相邻心肌间复极时相的差异，不应期更为明显。心肌长期缺血缺氧和梗死，心肌随后发生的纤维化，室壁运动异常所致的心脏局部电活动异常和综合心电向量改变都可造成QTd的变化［３］。

    4.1  阵发性胸痛发作时的ＱＴd变化及意义

    本研究显示不稳定心绞痛与稳定性心绞痛患者的QTd在发作时明显增大，随胸痛的缓解而缩短并恢复至接近发作前水平,而正常对照组无此改变。表明其QTd的变化与阵发性胸痛有密切的内在联系。QTｃd与QTｄ的变化一致。Lee等报道17例冠心病和25例正常对照组作卧位踏车极量运动实验，多巴酚丁胺实验和潘生丁实验前、后的QTｄ变化，冠心病患者三种实验后QTｄ均明显增加，而冠脉正常无明显变化，以上结果与本研究一致。表明QTｄ能间接反映心肌缺血。动态观察阵发性胸痛发作前、中、后的QTｄ变化对诊断急性心肌缺血可能有重要帮助。因此，QTｄ可作为临床诊断心绞痛的指标。

    4.2  QT离散度诊断心绞痛指标的探讨

    全国“三项无创心电技术学术研讨会”指出QTｄ≥65 ｍｓ为异常，≥80 ｍｓ有重要的临床诊断和预测室律失常的价值［４］。本文采用胸痛发作时QTｄ增大至80 ms等3个指标来探讨其诊断心绞痛的价值，结果显示，以胸痛发作时增大50％兼达80 ms为阳性判断标准无一假阳性者。因此，以胸痛发作时增大50％兼达80 ｍｓ作为判断冠心病心绞痛的QT离散度较为合适。

    4.3  冠心病心肌缺血时的QT离散度变化

    QT离散度异常与冠状动脉病变程度相关，病变程度越严重心肌复极异常越明显，QT离散度越大［５］。国内有报道平板运动实验诱导心肌缺血患者运动后2分、4分时QTmax、QTmin显著延长，QT离散度进一步延长，可以作为诊断冠心病敏感性的指标。急性心梗部位与正常心肌之间存在缺血区域，缺血区心肌细胞膜动作电位复极延缓，各部位心肌细胞复极不均一，表现为QT离散度增大，室性异位激动易落在易损期上，从而引起室速，室颤。Naka等以33例陈旧性心梗患者为研究对象，结果显示有残存缺血者QTd、QTcd均较运动前有显著增加，且持续2 h以上，而无残存缺血者QTd、QTcd运动前后无明显变化，表明心肌缺血是运动试验后QTd持续增加的原因。Musha等观察到CAD患者运动试验QTcd的显著增加出现在明显ST段压低之前。

    综上所述，QT离散度作为描述心肌复极的指标对冠心病心绞痛的诊断有肯定价值和意义。但是由于人工测量QTd可靠性比较低，不同心脏疾病之间与正常存在交叉，还无法确定它的正常参考值，仍需要在今后的研究中不断探索。

【参考】
  　　［１］ 吾柏铭,庄亚纯,方中良.ＱＴ离散度.心电信息学.北京技术出版社,1998：181～198.

［２］ 高 岚,吾柏明,洪小苏,等.急性心梗早期QT离散度改变及溶栓对其影响.临床心血管杂志,1997,13(suppl):303～304.

［３］ 李翔锐.冠心病QT离散度与△ST/△HR指数关系的研究．心电学杂志，1999，18：1.

［４］ 任 敏,黄捷英,郭林妮,等.中华心血管病杂志编委会度专题的学术研讨会经要.中华心血管杂志，1998，26：246～251.

［５］ 郭继鸿,许 原,张海澄,等.心电学技术．第2版.山东大学出版社,2005：135.