双边外固定支架治疗胫骨平台骨折31例
作者：周观明，杨匡洋，刘伟明，刘效仿
摘要：目的：探讨双边外固定支架胫骨平台骨折的适应证及评价其对胫骨平台骨折复位固定后膝关节功能康复的影响。方法：31例单侧胫骨平台骨折术中复位后（或进行有限内固定后），全部应用双边外固定支架进行固定，术后随即进行系统的功能康复治疗。结果：本组31例患者无一例出现固定失效和骨折再次移位，随访6~9个月，无一例遗留膝关节僵硬。结论：双边外固定支架治疗胫骨平台骨折固定可靠，尤其有利于术后尽早进行膝关节功能锻炼。
关键词：胫骨平台骨折；双边外固定支架；功能康复
笔者自2000年3月至2005年4月间采用双边外固定支架治疗胫骨平台骨折31例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组31例，其中男23例，女8例；年龄22~43岁，平均年龄30.5岁；病程少于2周；皆为单膝病变。本组患者受伤前皆身体健康，治疗期间依从性良好，创伤后无一例并发不可逆转的血管、神经损伤，无一例并发小腿筋膜间室综合征。骨折采用AO/ASIF分型：其中A2型5例，A3型8例，C1型7例，C2型6例，C3型5例。其中C型骨折术前CT扫描提示胫骨二髁尚有较大的骨折片存在。
1．2 治疗方法
1．2．1 手术操作
31例患者在施行硬脊膜外阻滞麻醉后皆按如下步骤完成操作。（1）复位：A型骨折全部采用闭合复位；C1和C2型骨折各有2例采用经皮复位钳复位，其余予开放复位，必要时以1~2枚空心拉力螺钉将二髁固定；C3型骨折全部采用开放复位，撬起下陷的关节软骨，在形成骨缺损处植骨，并以1~2枚空心拉力螺钉将二髁固定。（2）双边外固定支架固定：自上而下打入直径为4 mm的斯氏针4枚，4针要求平行膝关节线并尽可能处于同一平面（便于外固定杆的连接），其中最上端一枚斯氏针要求同时穿过胫骨二髁并紧靠软骨下方，第2枚斯氏针尽可能与最上端1枚保持1.5 cm以上的距离，且必须同时穿过胫骨二髁，第3枚斯氏针与第2枚相距3~5 cm，且必须穿过胫骨上段尚未遭破坏的骨质，第4枚斯氏针穿过胫骨远端，通常处于内踝上3~5 cm处。上述操作完毕，以钢针固定夹将4枚斯氏针和外固定杆连接固定。（3）被动屈伸膝关节，并以恰当的力量行侧向应力试验和轴向挤压，检查胫骨二髁固定稳固无相对运动后，关闭术口，术毕。
1．2．2 术后膝关节的功能康复
原则是在全身和局部条件允许的情况下尽可能早地进行膝关节功能锻炼。术后早期彻底纠正贫血和水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善胃肠道功能等，这对积极改善全身条件是必要的。患肢抬高并辅以脱水、活血化瘀中药及温热理疗,以尽快消除患膝肿胀，积极创造局部条件。有效缓解疼痛是能否进行早期功能锻炼的关键，因此充分止痛十分重要。
本组患者术后常规给予西乐保0.2 g，口服，1次/d；同时对骨折端施以脉冲电流刺激，并对大腿肌肉进行按摩。只要局部肿胀不太严重，疼痛可以忍受，用膝关节被动功能锻炼仪（CPM）在不负重下主动进行膝关节屈伸练习，可以在术后第1 d进行。CPM帮助下膝关节活动范围从0~30°开始，以后每天增加5°。在积极主动进行膝关节屈伸锻炼的同时，本组患者术后2周即可扶拐杖离床，A2型骨折患者可以完全负重，A3和C型患者不负重；术后6周，A3型患者可以逐步负重，但C型患者仍不负重；术后8周，A3型患者可以弃拐步行，C型患者可以逐步负重。术后13周全部患者拆除支架，C型患者可以完全负重。
2 结果
本组31例在术后第1 d经X片证实，胫骨二髁关系恢复理想，胫骨负重力线正常，斯氏针和内固定螺钉位置合乎要求。术后2周、6周和12周复查X片提示胫骨二髁关系负重力线仍保持正常，全部骨折在12周皆获得骨性愈合。本组全部患者在术后2周内皆已进行CPM和不负重下主动膝关节屈伸练习；术后4周，膝关节屈曲功能全部达到或超过90°；术后12周，全部患者关节活动范围完全恢复正常，无一例出现支架固定针松动和遗留膝关节僵硬。本组无一例失访，随访时间超过6个月，并在6~9个月间行Lysholm膝关节功能评分，积分为90以上，结果优良。
3 讨论
胫骨平台骨折为常见关节内骨折，常为高能量创伤所致，好发于青壮年。上通常采用开放复位，准确恢复胫骨二髁的解剖关系，使下陷的关节面复位并进行可靠的内固定是获得理想疗效的关键。远期遗留膝关节僵硬是胫骨平台骨折治疗后极高的并发证。术后膝关节制动如超过3~4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬[1]。因此，早期膝关节功能锻炼是预防远期关节僵硬的关键。然而早期进行膝关节功能锻炼，按照平台钢板或有限内固定的固定模式，临床医师可能经常碰到且颇为担心的问题是内固定失效（松动、折断或骨折再次移位），报道亦并非少见，尤其是对于粉碎严重或骨折线波及干骺端和胫骨上段的骨折类型。内固定失效的原因很多，如过早负重、内固定植入不当等，但对于在非负重的情况下只能归咎于过早活动（尤其是在有明显阻抗的情况下）对骨折端和内固定物造成的巨大剪力。因此许多医师通常在术后予患膝制动3~4周，待到骨折纤维连接时才开始指导患者进行功能锻炼。内固定失效一旦发生，临床处理通常较为棘手，只能通过延长关节制动时间来补救。因为松质骨愈合很快，有些临床医师甚至干脆等到术后4~6周，在骨折临床愈合时才开始小心翼翼地嘱患者进行功能锻炼，这样必造成远期关节僵硬。
对于胫骨平台骨折，探索更为有效的固定模式以便于术后尽早进行膝关节功能锻炼，并且在膝关节运动中能更为有效地维持胫骨二髁的正常解剖关系，在当前临床研究中一直没有停止。但对于应用外固定支架治疗胫骨平台骨折，当前文献报道相对较少。外固定支架自问世以来，一直被广泛应用于四肢骨干的治疗[2]，尤其是应用于胫腓骨开放性骨折[3]，疗效卓著。外固定支架的优点在于其结构简单，操作简便，对软组织侵入损伤小，能最大限度地保存骨折端软组织的血运，并且其为弹性固定，不易产生固定针疲劳和折断，所以可以进行早期关节功能锻炼，不存在完全的应力遮挡，骨折愈合快，已被学术界广泛认可[2]。Naggarl等[4]报道，对于近关节面的骨折，其他固定困难时，支架固定的效果更加显著。本组A型骨折的固定模式和疗效亦证实了这位学者的观点。通过对本组病例的，笔者体会到，许多类型的胫骨平台骨折，只要能应用前文所提到的方法进行支架固定，功能锻炼即可更早进行。笔者以为，术中只要恢复了胫骨二髁的解剖关系并进行有限固定，那么胫骨平台骨折就已经转化为近关节面的骨折，按照Naggarl等的经验，完全可以应用外固定支架进行固定。但前提是胫骨二髁必须同时保留有足够大的完整骨块，能够进行有限内固定且允许2枚斯氏针同时结实地穿过二髁，并能保持一定的距离。因此，髁间的骨折线越长，对支架固定越有利，这也是应用外固定支架治疗胫骨平台骨折的适应证之一，尤其适用于治疗AO/ASIFC型骨折。从力学上讲，上端2枚斯氏针在维持骨折远近二端稳定关系的同时，亦起到加强二髁间稳定的作用，所以本组有些C1和C2型骨折没有使用螺钉进行加压固定。4针通过固定杆连接后，胫骨平台几乎与胫骨全长联结成一个整体，而钢板通常仅仅利用了胫骨上段皮质的稳定性，因此在力学上可以推算出支架的抗剪力能力显然较钢板强。
本组治疗结果表明，应用双边外固定支架治疗胫骨平台骨折固定可靠，尤其有利于术后尽早进行膝关节功能康复治疗。
文献：
[1]荣国威，王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:10401041.
[2]于仲嘉，刘光汉，张士占.单边多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志,1996,16(4):211.
[3]刘文和，李杰锋，熊波，等.单侧外固定支架治疗不同部位胫腓骨严重开放性骨折[J].骨与关节损伤杂志,2005,20(3):163.
[4]Naggarl,Chevalley.Treatment of large bone defects with the lizarov technique[J].J Trauma,1993,34:390.
