89例股骨粗隆周围骨折治疗结果分析

【关键词】  股骨粗隆

    摘 要: 目的: 研究股骨粗隆周围各种类型骨折的内固定方法，探讨动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、粗隆支持钢板（TSP）股骨粗隆周围各种类型骨折的手术适应证。 方法: 整理从1998年1月至2004年6月应用DHS、DCS、TSP治疗股骨粗隆周围骨折临床资料完整的病例共89例，其中男49例，女40例，平均年龄65岁。 结果: 89例患者术后有1例手术失败（螺钉断裂），3例内固定失败，1例术后伤口感染，其他84例疗效理想，功能恢复满意。DHS对A3型粗隆周围骨折内固定不可靠，1例内固定失败;按黄公怡髋关节功能评定标准优良84例，尚可4例，差1例。 结论: 对A1、A2.1、A2.2型骨折用DHS内固定是非常有效的，对A2.3型用DHS加TSP内固定较为满意，对A3型用DCS内固定疗效较为可靠。

    关键词: 股骨粗隆;周围骨折;内固定

    股骨粗隆周围骨折是临床常见骨折，以老年人多见。在很多情况下，这种骨折是人身晚年最后一次病灾，所以，住院期间死亡率很高 〔1〕 。自1998年1月至2004年6月，我院收住股骨粗隆周围骨折百余例，应用动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉DCS）和粗隆支持钢板（TSP）分别手术治疗，术后患者可早期进行关节功能锻炼，减少了术后并发症，疗效满意。现将89例完整的病例回顾如下:

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

    89例中，男49例，女40例;年龄最小60岁，最大86岁，平均年龄68.7岁，其中60～70岁52例，71～80岁21例，81～86岁16例;左侧粗隆周围骨折43例，右侧46例;按骨折后就诊时间分:新鲜骨折86例，陈旧骨折3例;按AO骨折分类分:A1型42例，A2.1型、A2.2型26例，A2.3型6例，A3型21例。72例有并存症，其中脑血管系统疾病18例，心血管系统疾病19例，呼吸系统疾病10例，内分泌系统疾病8例，骨质疏松症9例，贫血症8例，并存有两种以上内科疾病16例。

　　 1.2 治疗方法

    患者入院以后，患肢给予可靠的牵引固定制动，防止再损伤及出血，完成各项术前检查，积极治疗内科并存症，纠正贫血，控制血糖、血压，预防感染，纠正电解质紊乱，积极术前准备。术前住院2～16天，平均住院5.2天。对于A1型、A2.1、A2.2型行DHS内固定，A2.3型行DHS加TSP内固定。手术在连续硬膜外麻醉下进行。手术方法:术前根据X线片确定骨折类型并确定内固定器材。麻醉成功后，患者平卧于手术床上，患肢置于牵引架上做适量牵引并固定，用C型臂X光机透视确定骨折位置，必要时进行手法复位，待骨折复位满意后固定患肢以维持复位后效果。常规消毒铺巾，取髋关节外侧入路，暴露股骨粗隆部，在C型臂X光机监控下植入选定的内固定物，伤口内放置引流管并关闭伤口，术后给予抗炎、对症治疗，用防外旋鞋固定患肢。术后第3天做股四头肌收缩功能锻炼，第7天用CPM（Continuous Passive Motion）机锻炼，3～28天复查X线片，骨折愈合满意后可作部分负重锻炼，42天后可扶拐下地锻炼。本组病人平均住院22天。

　　1.3 治疗结果

    89例患者术后随访90～540天。其中84例愈合满意，1例A3型骨折内固定螺钉断裂手术失败，3例内固定失败（其中1例A2.3型骨折合并有骨质疏松症，采用DHS固定，术后3月股骨颈碎裂，骨折移位;2例因骨质疏松股骨颈螺钉分别从股骨颈上、前方割出，长时间制动后骨折愈合。），1例术后伤口感染，经对症治疗后伤口愈合。按黄公怡等髋关节功能评定标准 〔1〕 评定，优良84例，尚可4例，差1例。

　　2 讨论

    2.1 手术的优点

    股骨粗隆周围骨折目前治疗方法多样。非手术治疗虽创伤小但需患者长时间卧床，住院期间并发症多、死亡率高，术后髋关节内翻率高，目前临床上已很少使用。当今一般采用手术治疗。老年人由于机体功能衰退常合并有较严重的内科并发症，对手术的耐受性差，难以承受大的手术创伤及长时间卧床。故治疗要求创伤小、手术时间短、出血少、早离床等;DHS、DCS治疗股骨粗隆周围骨折就具备有以上优点。DHS、DCS内固定具有滑动加压、牢固固定、在C型臂机器监控下操作相对简单且定位准确的优点，是目前治疗股骨粗隆周围骨折的主要内固定物。麻醉后在手术台上直接牵引复位，在C型臂机器监控下复位迅速、准确，导针定位准确，这样大大缩短了手术操作时间;从髋关节外侧入路进入软组织剥离少、血管少，无需断肌肉，故出血少;因为有坚强的内固定，术后患者可早离床，减少术后并发症，符合老年人骨折的治疗特点。对于因某些原因造成绝对手术禁忌的患者，我们采用非手术治疗。

    2.2 手术中的注意问题

    （1）DHS股骨颈螺钉的位置是手术成败的一个关键，如果股骨颈螺钉的位置不佳，则易出现股骨颈螺钉割出。本组病例有2例因骨质疏松、股骨颈螺钉位置较差、患者负重过早，股骨颈螺钉从股骨颈中割出。（2）如果选择DHS颈干角过大，也容易导致手术失败。罗从风等认为:国人的股骨颈干角较欧美人小（约127º），因此应尽量选用135º以内型号的DHS。股骨颈螺钉的理想位置应处于中央偏下靠近股骨距为宜 〔2〕 。（3）如果患者本身骨质质量较差，亦容易导致手术失败。对于骨质质量较差的骨折最好延迟下床时间，防止发生再损伤。（4）选择合适的内固定。本组有1例A2.3型骨折合并有明显骨质疏松，用DHS固定后，21天拍片复查提示骨折对位对线良好，内固定可靠;60天后复查，发现髋内翻，股骨颈螺钉割出，固定失败。分析其原因:一是患者有明显骨质疏松及下床过早;二是因粉碎的大粗隆无法与近端骨块形成有效地加压，造成近端骨折块向外下移位。因此，对A2.3型骨折建议常规使用TSP加DHS固定;对于A3型骨折有向外移位的倾向 〔3〕 ，故不适合使用DHS固定，我们一般用DCS固定，因为DCS使得断裂的外侧皮质加压，由于张力带作用，加压可以明显增加总体的稳定性。

　　2.3 术后护理问题

    术后需预防褥疮，防止泌尿系感染、肺部感染及其他并发症。我们的体会是DHS和DCS、TSP治疗股骨粗隆周围骨折有固定可靠、创伤小、恢复快、下床早的优点。对于A1、A2.1、A2.2型骨折可用DHS固定;对于A2.3型骨折用DHS和TSP联合固定，对 于A3型骨折用DCS固定疗效较为理想。

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    〔1〕Müller ME，Allg¨ower M，Schneider R，Willenegger H.骨科内固定［M］.荣国威，翟桂华，刘沂，等，译.第3版.北京:人民卫生出版社，1995.365-368.

    〔2〕罗从风，朱越，王磊，等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4（3）:188-191.

    〔3〕姜丹青.股骨粗隆间骨折的手术治疗［J］.医师杂 志，2003，5（2）:241-242.