牵引推拿治疗腰椎间盘突出症97例
【关键词】 腰椎间盘突出症
摘 要: 目的: 牵引推拿腰椎间盘突出症的临床疗效。 方法: 对97例腰椎间盘突出症患者采取机械牵引结合手法推拿进行治疗，并观察疗效。 结果: 经治疗后，其有效率达96.9%。 结论: 机械牵引结合手法推拿治疗腰椎间盘突出症疗效可靠，值得临床推广应用。
关键词: 腰椎间盘突出症;牵引;推拿
腰椎间盘突出症在临床上以腰腿痛、下肢麻木及腰部活动功能障碍为特点，可由急性腰部伤、慢性劳损、脊椎退行性变和风寒邪气侵袭所致，以重体力劳动者居多，是一种常见的腰部疾患。笔者在2002年元月至2004年6月期间，应用牵引结合手法治疗腰椎间盘突出症97例，取得了较好的临床疗效，现总结如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
男62例，女35例;年龄最小21岁，最大54岁，平均34岁，多在25岁至40岁年龄段;其中重体力劳动者67人。根据CT、MRI检查显示:L 4-5 后左侧突出28例，右侧突出37例，L 4-5 双侧突出21例，中央型、向多个椎间隙单侧突出11例。病程3天至1年半不均，其中1周至4个月的共有71例，半年至1年内共有19例，1年至1年半的共有7例。患者均有不同程度的神经根和膜囊压迫症状，表现为腰或腰腿痛，其中有马尾神经症状的2例。
1.2 诊断标准
参照《中药新药治疗LIDP的临床研究指导原则（草案）》 〔1〕 中的诊断标准:（1）疼痛部位及其方式、和使疼痛缓解或加剧的情况等病史;（2）疼痛点;（3）直腿抬高试验或加强试验;（4）跟臀试验;（5）皮肤感觉、皮温、肌力和腱反射的改变;（6）脊椎姿势的改变;（7）腰椎正侧位片示脊柱侧凸或腰椎生理前凸消失;（8）CT显示有椎间盘突出;（9）造影提示有椎间盘突出。其中前3项为基本依据，其余项存在能进一步支持确诊，若不存在并不能排除此诊断。97例患者均符合该标准。
2 治疗方法
2.1 牵引方法
使用XHZ-Ⅱ20014微电脑颈腰椎牵引床，嘱患者仰卧，用腰椎牵引带固定好，在设定阈值的状态下进行缓慢牵引，牵引时间为20～30min。牵引力一般设定在略小于自身体重一半的范围内，这时要考虑患者的年龄大小和体质，年龄偏大和偏小及体质较差者酌情减短牵引时间。待牵引完成后，牵引床自动缓慢解除牵引力，要求患者休息10～20min。
2.2 推拿治疗
在患者休息后将其移至推拿床上，进行手法治疗，首先对病人腰部、患肢用按揉法、滚法、拿法、腰部分推法、直推法进行推拿按摩，时间为20～30min，然后根据不同的临床分型和腰椎间盘突出方向进行手法治疗。
2.2.1 坐骨神经牵拉法
即被动直腿抬高法。病人取仰卧位，医者一手把持患肢小腿部，另一手手掌置于患侧膝部，且使足背伸，逐步增大抬高度数，注意以病人能够接受为度。
2.2.2 屈膝屈髋按压旋转伸腿法
病人仰卧，屈膝屈髋位，术者一手把持患者患肢踝部，另一手置于膝部，稍用力按压使患肢大腿尽量贴近其下腹部并做向内向外的旋转，反复5～10次，然后外展外旋向下拉伸下肢，反复3次左右。最后让患者恢复屈膝屈髋位，医者一手扶双膝，另一手扶持双踝部，做向内向外旋转5～10次，术毕。在操作过程中，注意用力要柔和有力度，动作要连贯而且到位。
2.2.3 后伸压腰法
患者俯卧位、术者一手托住病人健侧大腿前部，将腿抬高至腰髋过伸状态，另一手置于患侧椎旁，同时做挤压动作，用力方向为向健侧45°，反复3～5次。然后，术者一前臂置于患者双下肢大腿前部，用力上扳，一手掌根挤压椎间盘突出的椎体部位，反复做2～3次。 2.2.4 腰部斜扳法患者侧卧位，先健侧或症状较轻的一侧下肢在上，并屈曲放置在另一下肢的上面。术者立于病人正面一侧，一手抵住患者肩前部，另一手抵住臀部，把腰被动旋转至最大限度后，两手同时用力作相反方向扳动。此时，可闻及腰椎关节作响，同法施于对侧，左右各一次。以上手法1日1次，配合牵引，10日1个疗程。每次治疗后嘱病人卧硬板床休息2～3h，并注意腰部保暖。
3 效果
3.1 疗效标准
治愈:临床症状和体征完全消失;显效:临床症状和体征基本消失，腰部或/和患肢隐痛或麻木，酸困感;好转:临床症状明显好转，查体各阳性体征尚未完全恢复;无效:临床症状、体征无改善或加重。
3.2 治疗效果
治疗10～20d后，痊愈72例，占74.2%;显效13例，占13.4%;好转9例，占9.3%;无效3例，占3.1%，总有效率为96.9%。其中3例经3个疗程治疗后无效且加重，MRI检查提示为中央突出型，有马尾神经症状，建议手术治疗。
4 讨论
4.1 保守治疗指征
（1）年龄较轻，初次或再次发作病程较短者;（2）下肢肌力和感觉无明显减弱，无马尾神经症状（即小腹疼痛或小便异常等）;（3）影像学检查无严重椎管狭窄、髓核游离、纤维环破裂者;（4）排除腰椎结核、肿瘤及骨折。
4.2 牵引疗法的机理 〔2〕
牵引治疗机理可有以下六个方面。（1）缓解肌肉痉挛:牵引使腰部肌肉强力伸展，可使之出现反 射性肌肉松弛，从而缓解疼痛;（2）增加椎管及椎间管的容积:水平牵引10mm，椎管的横截面积可增加19.2mm 2 ，椎间管增加61.9mm 2 ;（3）纠正腰椎小关节的病理性倾斜:小关节对脊柱稳定性起重要作用，腰椎间盘突出可继发小关节倾斜和不稳;（4）牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带的应力明显加重，使突出物特别是中央型突出物，产生向腹侧后的压力。同时，增宽椎间隙，使椎间盘内压下降，此二力共同作用，可使突出物部分还纳或有利于回纳;（5）增加侧隐窝的容积:腰椎间盘突出致上下椎间距离变小，使黄韧带松驰凸向椎管内压迫神经根。长期的椎间距离缩小、黄韧带松驰，可导致小血管迂回变形，弹力纤维退行性变，黄韧带肥厚。牵引可增加椎间隙，使黄韧带延伸，改善黄韧带的血液循环，增加椎间盘与黄韧带的间隙及侧隐窝的容积;（6）松解神经根粘连:腰椎间盘突出致局部组织破坏和P物质释放引起的炎症，可使神经根和破裂的突出物发生粘连和纤维化，牵引可松解神经根周围组织粘连，改善神经的感觉和运动功能，达到治疗目的。
牵引疗法的禁忌症有:（1）LIDP合并严重的高血压心脏病者;（2）LIDP合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者;（3）孕妇及妇女经期者;（4）伴双下肢麻痹，大便功能障碍及马鞍区麻木等马尾综合征者;（5）椎体、椎弓骨折，腰椎肿瘤等。
4.3 手法治疗机理
手法治疗对局部和全身有明显的活血化瘀、舒筋通络、解痉止痛作用，使髓核有可能部分回纳或大部分回纳。在上述治疗当中，按摩放松腰部肌肉可促使局部血液循环，利于神经根水肿的消散。后伸压腰法可增加椎间盘外压力并拉开椎间隙，促使突出物回纳，或改变局部结构。腰部斜扳法能恢复紊乱的椎间小关节，拉紧韧带促使突出物回纳。屈膝屈髋按压旋转伸腿法和被动直腿抬高法对松解神经根粘连起到重要的意义。
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〔1〕中药新药治疗LIDP的临床研究指导原则（草案）［J］.中医骨伤科杂志，1995，3（5）:52.
〔2〕岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗［M］.济南:山东技术出版社，1999.187.
