中西医结合治疗慢性肾功能衰竭34例疗效观察
【摘要】 目的 观察加味真武汤对脾肾阳虚、瘀血浊毒内阻型慢性肾功能衰竭（CRF）患者的作用。方法 按就诊顺序随机分为两组，每组各34例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用加味真武汤，观察各组血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN ）及血红蛋白（Hb）的变化。结果 治疗组能明显降低CRF患者Cr、BUN，升高Hb，且与对照组比较差异有统计意义。结论 早中期脾肾阳虚、瘀血湿浊内阻型CRF在常规治疗的基础上加用加味真武汤，能提高患者生活质量、延缓CRF的进展。
【关键词】 加味真武汤；慢性肾衰竭；血红蛋白（Hb）；血肌酐（Cr）；尿素氮（BUN）
慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF)是指原发或继发性慢性肾脏疾患导致肾功能损害所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征。其病情复杂多变，治疗棘手，预后极差。对CRF进行早期防治，降低尿毒症的发病率，延缓CRF进入终末期肾衰竭(ESRD)的时间，是临床工作者面临的重要课题。我科在2004年至2006年期间应用加味真武汤对CRF进行了临床观察研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组CRF病例全部来自于2004年6月至2006年6月我院中医肾病专科门诊及病房诊治的68例患者。其中男35例，女33例；年龄20～ 72岁，平均(53.63±13.86)岁；病程3年至30年。
1.2 纳入标准
参照《中药新药临床研究指导原则》［1］及《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》［2］，符合:(1)CRF诊断标准且中医证候诊断标准为脾肾阳虚兼瘀血湿浊内阻型、未接受透析治疗者作为治疗观察研究对象,排除其他证型的患者；(2)患者均处于CRF代偿期和失代偿期(Cr 133～442 μmol／L)；(3)治疗前去除感染、纠正水电解质及酸碱平衡失调，行对症降血压等治疗。
1.3 排除标准
尿毒症终末期不列入本观察之内(血清肌酐>442 μmol／L)。
1.4 分组
68例随机分为2组，其中治疗组34例，其中男19例，女15例，年龄22～67岁，平均(54.24±13.75)岁，其中原发病为慢性肾小球肾炎25例，高尿酸性肾病2例，糖尿病肾病5例，多囊肾2例；对照组34例，其中男16例，女18例，年龄26～65岁，平均(53.03±14.14)岁，其中原发病为慢性肾小球肾炎27例，药物肾损害2例，糖尿病肾病3例，肾病综合征2例。两组一般资料及治疗前Hb、BUN、Cr比较差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。
2治疗方法
2.1 西医常规治疗
两组患者均先给予一般处理，缓解各种诱发和加重肾衰竭的因素。原发病的治疗，应控制感染、心衰，纠正肾性贫血、水电解质紊乱、肾性高血压，以钙离子拮抗剂或血管紧张素转换酶受体抑制剂治疗，如非洛地平、蒙诺多等。
2.2 营养治疗
蛋白质及必需氨基酸的供给：优质低蛋白饮食，一般0.5～ 0.6 g/kg，适量的糖类、脂肪以保证足够的热量，低磷饮食。还应给予适当的维生素与微量元素。全身浮肿时，钠摄入量限制在3 g/d左右。
2.3 两组治疗方法
治疗组在西医常规治疗与营养治疗的基础上给予加味真武汤（由制附片9 g、泽泻15 g、白术12 g、茯苓15 g、西洋参6 g、黄芪20 g、桃仁6 g、大黄6 g、黄连4.5 g、苏叶9 g等药物组成）。每日1剂，水煎，分2次口服。对照组仅予西医常规治疗与营养治疗。
30 d为1个疗程，2个疗程后检测观察指标。
2.4观察指标及检测方法
采用全自动生化仪测定Cr和BUN；采用ABXMICROS 60三分类血细胞计数仪测定Hb。
2.5统计学方法
所有数据均以均数±标准差（±s）表示，用t检验，所有数据均采用SPSS13.0统计软件处理。
3结果
3．1 两组前后Hb的变化
治疗后两组Hb均有所升高,与本组治疗前比较差异均有统计意义（治疗组P＜0.01；对照组P＜0.05）。两组治疗后比较差异有高度统计意义（P＜0.01）。表明治疗组比对照组对Hb升高有更为显著的临床意义。见表1。 表1两组治疗前后Hb的变化注：与本组治疗前比较＃P＜0.05，＃＃P＜0.01；与对照组治疗后比较▲ P ＜0.01
3.2 两组治疗前后Cr、BUN的变化
治疗后两组Cr、BUN均有所下降，与本组治疗前比较差异均有统计意义（BUN：P＜0.05，Cr：P＜0.01）；两组治疗后比较差异有统计意义（P＜0.05）。表明治疗组比对照组对BUN、Cr有更为显著的临床意义。见表2。 表2两组治疗前后BUN、Cr变化 注：与本组治疗前比较＃P ＜0.05，＃＃P ＜0.01；与对照组治疗后比较▲P ＜0.05
4讨论
中医认为，CRF的病机主要是脾肾之阳衰惫，清阳不升，浊阴不降，致使体内水液潴留，湿浊、瘀血等病理产物形成，其中湿浊、瘀血是CRF的主要产物。病理产物的形成亦可进一步损伤正气，使脾肾更损，形成恶性循环，从而使CRF迁延难治，不断恶化。本病变部位在脾肾二脏，病理属性乃本虚标实之证。肾为先天之本，主骨生髓，在肾功能正常情况下，能藏精气而不泻，又可助膀胱决渎开阖之机，主司水液代谢平衡。脾主运化，掌升清降浊之能，为气血生化之源，脾肾二脏相互为用，共同维持机体“气和而生，津液相成，神乃自生”的正常生理功能。当肾病迁延不愈，肾阳虚衰则火不暖土，脾阳亏虚，不能运化精微，反聚而变生浊邪。脾胃虚弱，气血生化不足，无以养肾，肾阳亦衰，气化无权，肾关开阖不利，不能藏精泄浊。同时，气虚则推动无力，血行缓慢，阳虚则生内寒，寒性凝滞，致使湿浊、瘀血内蕴，壅滞三焦之道，以至气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，临床上出现畏寒肢冷、脘腹胀满、水肿、肢体困重、面色苍白、爪甲不荣、心慌心悸、恶心呕吐等表现以及实验室检查见贫血、BUN、Cr升高等。治疗当温阳降浊、益气活血，方选真武汤为主方。
真武汤乃仲景《伤寒论》所载之方，功擅温阳利水。药理研究发现[3]，真武汤有利尿、强心、降血脂、改善肾功能和调节肾上腺皮质醇的分泌等作用。CRF乃本虚标实之病，一方面既存在着正气不足，另一方面又有湿浊、瘀血等内留，故而在组方时加黄芪、桃仁、人参、黄连、大黄等。方中制附片温肾扶阳，振元气；白术、茯苓、人参、黄芪健脾制水，巩固土堤；猪苓、泽泻淡渗利水，祛邪之著；苏叶、生姜、黄连辛苦合用，开降共施，一以开阴之闭而宣肺通水道，一以降邪之浊而和中止呕吐。桃仁、大黄活血化瘀、通脉行滞，使瘀血得祛，则新血得生；大黄、炮附子相反为用，扶正为主，祛邪为辅，泻浊而不伤正，顾护正气使浊毒得下，正气得安。现代药理研究已证实大黄能使一部分氮质从肠道清除出体外,明显降低BUN、SCr，从而改善慢性肾衰氮质血症[4] ,且大黄提取物可以提高血清白蛋白，降低胆固醇和甘油三酯而调整脂质代谢紊乱，改善患者营养状态[5]。全方配伍，共奏扶正祛邪之功，与CRF病机丝丝入扣。
本研究结果显示，加味真武汤可明显升高CRF患者血红蛋白Hb，降低BUN、Cr，改善患者的临床症状，提高患者生活质量，并延缓CRF的进展。
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