子宫内膜癌术前动脉插管化疗临床研究
【摘要】 目的:观察子宫动脉插管化疗+栓塞对子宫内膜癌的疗效，以期进一步提高子宫内膜癌患者的生存率。方法：选择2005年3月至2006年4月我院收治的、经诊刮病理证实为子宫内膜癌、经检查无介入化疗禁忌证的患者13例，术前1周经股动脉双侧子宫动脉插管化疗+栓塞，两侧分别单次注射单药顺铂(DDP)30 mg，总量60 mg，同时双侧子宫动脉予以栓塞。化疗1周后常规手术。术后病理与术前诊刮病理作对照。结果：13例中，12例双侧子宫动脉插管成功，注药后8例栓塞，4例未栓塞；1例插管仅达双侧髂内动脉，双侧注药后未行栓塞。术后子宫内膜癌灶标本组织检查发现：8例癌巢消失，细胞呈变性、坏死样变化，盆腔淋巴无转移；2例有癌细胞残存，癌细胞与诊刮标本对比，细胞分级降低，且有增生的纤维组织包裹及淋巴细胞增生；3例无效。1例患者伴输卵管、宫颈及髂总淋巴转移，术后继续全身化疗后予以放疗。结论：子宫动脉插管介入化疗后双侧栓塞，对不同组织学类型子宫内膜癌短期疗效显著，有利于彻底手术，并降低术后放疗率，但远期疗效尚待进一步观察，能否成为根治子宫内膜癌的化疗方法有待更多的研究。
【关键词】 子宫内膜癌 动脉栓塞 介入化疗
子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤，近20年来发病率持续上升。由于患者大多为Ⅰ期，经传统的手术后5年生存率已达80%，同时普遍认为子宫内膜癌对化疗不敏感，因而临床极少对子宫内膜癌化疗进行研究，特别是术前子宫动脉插管化疗对子宫内膜癌的影响报道极少。作者2005年3月开始对13例内膜癌患者术前行子宫动脉插管化疗，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组病例系 2005年3月至 2006年4月东南大学附属中大妇科收治的子宫内膜癌患者，年龄39～74岁，平均55.2岁。7例绝经，6例未绝经。全部病例术前均经诊刮病理证实为子宫内膜癌，其中子宫内膜腺癌10例，鳞腺癌2例，透明细胞癌1例。术前常规行B超、MRI检查，术后按FIGO手术病理分期（1988），其中Ⅰa 2例，Ⅰb 7例，Ⅰc 3例，Ⅲc 1例。癌灶≥3 cm 5例，<3 cm 8例。腹水脱落细胞检查7例阴性，4例见异型细胞，2例见癌细胞。
1．2 方法
（1)全部病例均在数字减影血管造影（DSA）术下，采用Seldinger技术，经皮一侧股动脉穿刺插管，5 Ｆ导管插入髂总动脉，Cobra导管分别超选择插入双侧髂内动脉或子宫动脉，双侧分别单次注入顺铂（DDP）30 mg（总量60 mg），根据患者情况有合并症者不予栓塞，注药完毕拔管；无合并症者，注药后经导管注入明胶海绵颗粒栓塞血管，术毕拔管。局部压迫固定后返病房，平卧24 h，解除压迫。
（2)全部病例化疗后分别于第4～11天行广泛性子宫切除及双附件切除、双侧卵巢动静脉高位结扎、盆腔淋巴结清扫术。术后根据手术病理分期及有无高危因素确定辅助治疗方法。
（3)观察介入治疗前后癌细胞的改变，包括癌细胞的变性、坏死、淋巴细胞的浸润、间质纤维化及异物肉芽肿的形成等。按林震琼氏组织学分级标准评定,Ⅰ级：肉眼及镜下均无肿瘤组织或肿瘤消失，可见纤维组织增生，即组织学完全缓解（HCR）；Ⅱ级：肉眼未见肿瘤，镜下见肿瘤残留；Ⅲ级：肿瘤体积较小，边界清楚，明显坏死、变性伴纤维化，但仍有活跃生长的癌细胞；Ⅳ级：肿瘤组织明显浸润，细胞增生活跃，形态与未经化疗者相似，或仅见轻度坏死。以Ⅰ～Ⅱ级为化疗有效。
2 结 果
2.1 介入化疗后的反应
全部患者均有不同程度的阴道流血，栓塞组明显，量多者如月经，无大出血发生，1例外生型内膜癌，术前宫颈口可见直径约4 cm的息肉样块物，1周后手术时发现肿块消失。未栓塞组出血少。13例中，12例介入后有恶心呕吐反应，并伴有不同程度腹痛，栓塞组腹痛剧烈，未行栓塞组腹痛反应轻。腹痛多于术后3～4 h开始，持续3～4 d，最长者1周。其中两例采用了术后镇痛，1例为静脉泵镇痛，疗效欠佳;1例经硬膜外插管持续镇痛，术后无疼痛，也无恶心呕吐反应。
2.2 介入化疗对手术的影响
DSA术后7例行扩大全子宫切除，6例行广泛子宫切除，全部病例均行双侧卵巢动静脉高位结扎，双附件切除及盆腔淋巴结清扫。术中出血量100～600 ml不等，平均出血量(315.3±176.1)ml，均未输血。手术时间最短2 h 10 min，最长4 h。术后导尿管留置4～6 d，拔管后无尿潴留发生。
2.3 不同术式对肿瘤细胞的影响
13例中双侧子宫动脉插管成功12例。8例推注DDP后施行栓塞，术后病理显示7例肿瘤细胞完全消失，1例肿瘤细胞部分坏死，癌细胞与诊刮标本对比，细胞分级降低；5例未栓塞，术后病理1例肿瘤细胞完全消失，1例肿瘤细胞大灶性坏死，3例肿瘤细胞极少坏死，1例仍有活跃增生肿瘤细胞。其中1例因子宫动脉细小而实施双侧髂内动脉前干灌注化疗，未予栓塞，推药后拔管，该例细胞分化Ⅲ级，化疗后4 d行手术，术后病理显示肿瘤细胞完全消失。根据疗效评定标准，本资料中栓塞组完全缓解率为87.5%，有效率为100%。未栓塞组完全缓解率20%，有效率20%，无效率60%。两组资料总有效率为76.9%。
2.4 介入化疗与手术间歇时间对肿瘤细胞的影响
见表1。表1 介入后手术间歇时间及与肿瘤细胞病理改变关系例
3 讨 论
3.1 子宫内膜癌术前辅助的必要性
子宫内膜癌是可以得到早诊断早治疗的妇科恶性肿瘤，采用常规的方法治疗总体生存率在70%左右，复发率为15.5%，而中晚期患者的5年生存率仅在31.4%～33.3%[1?2]。生存率与子宫内膜癌分期和手术的彻底性密切相关。由于术前诊断的局限性，目前临床分期与手术病理分期有着一定的差异，准确分期需通过手术后方能确定。据报道手术前后分期误差，Ⅰ期患者为16.67%，Ⅱ期或Ⅲ期者则达40%[3]。因此对于诊断明确的子宫内膜癌，术前采用辅助治疗有利于手术的彻底性，是提高生存率的重要环节。
3.2 介入化疗的作用
近年来对于子宫内膜癌的治疗越来越多地认为是采用手术、放疗和化疗的综合治疗。子宫内膜癌已被有些学者认为可能是妇科领域中继绒癌之后，通过化疗可以获得根治的第2种恶性肿瘤[4]。特别是术前采用超选择子宫动脉灌注新辅助化疗的研究受到了越来越多的认可，其优势在于:(1)在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤前给药，是直接向肿瘤供血动脉灌注化疗药物，既增加了肿瘤局部药物浓度，又降低了静脉给药的药物首过效应，因而疗效最佳，副反应较低;(2)由于肿瘤局部药物的高浓度，可高效杀伤微小病灶和亚临床病灶，缩小原发灶，降低临床分期，控制术中、术后转移，有利手术的彻底性;(3)对早期患者、有生育要求的年轻患者可能获保留生育功能的机会，晚期患者可能获得手术机会。从本资料中可见总有效率为76.9%。1例Ⅲc患者，癌灶大部坏死，转移淋巴结内也见肿瘤细胞部分破坏，说明术前介入化疗栓塞对控制病灶确有明显作用。
3.3 化疗药物和术式选择与手术时机选择
在子宫内膜癌的全身化疗研究中，美国东部肿瘤协作组（ECOG）前瞻性研究（1978年）阿霉素和环磷酰胺单一药物治疗晚期癌和复发癌，认为ADM、CBP、DDP、5?FU、CTX等对子宫内膜癌均具有一定的疗效。目前国内文献报道中较多的是选择联合用药，持续动脉灌注[5?6]。本资料则采用的是单药DDP、单次注药，病上完全缓解率（61.5%）与文献报道（70%）[4]略有差异，但本资料中单药化疗+栓塞组总有效率达100%，明显高于文献资料。子宫内膜血供相对明确，双侧子宫动脉栓塞后，首先可以造成内膜部位的肿瘤组织缺血坏死，对肿瘤细胞有着一定的杀伤作用。同时，化疗后立即栓塞，子宫局部血流停止，化疗药物在局部不但浓度高，而且保留时间延长，从而提高了对肿瘤细胞的杀伤力，两者对子宫内膜癌的治疗有着协同作用，术后最早5 d即可出现显著疗效。本组资料显示，单药单次注射后子宫动脉栓塞，其优点在于:(1)可以降低用药剂量，但不影响疗效；(2)疗效出现时间早，不影响手术时机的选择，不致使患者丧失手术时机；(3)尽早手术对手术病理分期影响小，可为术后补充治疗提供指导；(4)缩短了治疗时间、降低治疗费用。
子宫内膜癌的治疗仍以手术治疗为主，术前采取辅助治疗措施，目的是彻底手术，提高患者生存率，降低复发率和死亡率。采用单药单次化疗后子宫动脉栓塞，作用快，疗效好，可使患者尽快手术，且副作用小，同时不增加手术难度、术中出血和术后并发症。但远期疗效如何，能否成为子宫内膜癌的根治方法则有待更多的研究。
【文献】
[1]FELTMATE C M,DUSKA L R,CHANG Y,et al.Predictors of recurrence in surgical stage Ⅱ endometrial adenocarcinoma[J].Gynecoloncol,1999,73(3):407?411.
[2]SUN W M,SUN J H.Radio therapy for 59 cases of endometrial cancer[J].Chin J Radiat Oncol,2000,9(3):184.
[3]李慧,于明新.子宫内膜癌术前术后诊断差异的比较分析[J].妇产科临床杂志,2005,6(5):219.
[4]陈春林,刘萍.子宫内膜癌介入治疗前后癌组织的病理学改变[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,7(7):417.
[5]李卓水,梁宇闯.子宫动脉化疗栓塞治疗中晚期子宫内膜癌[J].中国介入影像与治疗学,2005,2(2):124.
[6]朱雪琼,岳天孚,王德华.术前介入化疗在子宫内膜癌的应用及对手术的影响[J].介入放射学杂志,2001,6(3):143.
