40例倒地致颅脑损伤尸检分析
【关键词】 颅脑损伤
倒地致颅脑损伤是法医检验中常见的损伤，有时较为复杂，涉及案件性质的判断，影响刑事责任问题。因而对于倒地伤的认识早己引起法医界的重视[1,2]。但实际办案中仍常为此发生争议。现就实践所做40例倒地致颅脑损伤的尸检分析，讨论如下：
1 资料和方法
从近15年怀安县公安局尸检材料中选出倒地致脑损伤死亡的40例，这些案件均经过法医解剖及详细损伤检验，经过抢救的均有病史记录。
11 一般资料40例中男性35例，女性5例；年龄25~65岁，平均45岁。
12 跌倒原因40例中32例是被拳掌打倒或推倒，占80%。另5例是工具碰倒，3例是意外跌倒。
13 死亡经过
131 6例受伤后迅即死亡，34例存活一段时间平均为2564h。
132 25例当即昏迷，其中4例出现中间清醒期，然后再次昏迷死亡。15例开始无昏迷，其中7例由于神经系统检查无特殊，被误诊和救治不当，而后突然出现意识障碍或反射消失。
14 损伤
141 头皮：本文40例中35例枕部着地，5例颞顶部着地，均有头皮损伤。15例为挫裂创；5例有头皮擦伤，其余20例见头皮出血；8例为头皮血肿，6例头皮下出血，6例有帽状腱膜下出血。
142 肢体：40例中仅9例在肢体、肩背部的突出部位有碰擦损伤，占225%。
143 颅骨：共有32例发生颅骨骨折，占80%，骨折均呈浅形，多表现为从着力点开始到同侧颞、顶骨；或向下到颅底，在枕骨大孔案经过或止于枕骨大孔。颅骨骨折中9的出现单纯的颅前窝（眶板）骨折（占391%）。
144 脑及脑膜：呈对冲性脑损伤的35例（875%），主要在额颞叶，特别是两侧的额颞极和前端脑底部，脑挫、出血，甚至挫碎、血肿、伴有蛛网膜下出血。4例在碰撞处出现冲击伤。有22例出现硬膜下出血（55%）
15 死亡原因40例的直接死因：8例为脑干损伤；32例为挫伤出血继发脑水肿，其中小脑扁桃体疝形成8例。
2 讨论
例地损伤是相当常见的，造成严重颅脑损伤乃至死亡并不少见。而以枕部着地最多。在着地时对人体颅脑的冲动击力造成的损伤可相当严重，也有一定特点。
21 倒地致颅脑损伤为减速运动形式，脑损伤在这种方式下多呈对冲性，特别是枕部撞击时更是如此，因此，典型的严重的对冲性脑损伤可作为分析认定跌倒形成的重要。
22 倒地时，头皮常发生损伤。这种损伤对于确定着力点极为重要，但由于致伤物和接触面大，加上头皮有头发被覆，头皮损伤未见有表皮剥脱和挫裂创，损伤往往可不显著，检验不全面则很易漏过。本文认为：有头部受伤史的，解剖时应剃去头发。许多头皮出血、头皮下出血甚至血肿，只有这样才能被发现，同时值得提出的是帽状腱膜下出血一定要注意鉴别是否有可能骨折后出血扩散至帽状腱膜下，非该处直接暴力所致。
23 从本文材料中看到，倒地损伤到死亡多数经过一定的时间，在此期间内，症状、体征可不典型或不出现，这与脑损伤呈对冲性，主要分布在额、颞叶有关。因这些部位不直接引起运动、感觉或反射的改变而易被忽视。有些是由于临床检查不严格、不正规，过分依赖仪器检查而失去时机。由此可见，脑损伤后未死者，如在额颞叶脑内发生挫伤、血肿形成，可缺少体征及症状，CT检查可帮助诊断“脑内血肿、脑挫伤”，不宜过分强调须同时有体征才能确定是重伤。
24 颅骨骨折常可见到，特别要指出的是有时一次着地可出现二条骨折线，李延吉[1]等也观察到，陈世贤[2]、益田嘉朗[3]也曾提到。这一般是出现在枕外隆突附近，此为颅骨厚实部位，在此着力，局部变形不明显，而在碰撞点两侧的应力区造成变形，出现了骨折，应该也是整体变形的一种结果，不要认为是二次撞击，有二个作用点，而影响对案件的分析。
25 对冲性骨折在跌倒中不少见，主要多在眶扳、筛板颅底薄弱部出现。有时在蝶骨小翼后也可见到孤立的骨折线。关于对冲性骨折的机理，我们认为（1）颅骨菲薄处，又是颅骨骨质明显差异区；（2）眼球及脑组织质地明显弱于骨质，而骨质抗压能力较好，要冲撞到骨折恐有困难。其形成可能是在强大冲撞下，颅骨整体变形，颅骨质厚薄不匀，刚柔不均，受应力作用而在薄弱部位出现骨裂。同时，在头颅某处受力时，颅骨各部位运动状态不一，产生相互剪切作用造成骨折也是要注意的。
26 跌倒致颅脑伤中多出现硬脑膜下出血（占7826%），并多呈对冲性，这可能与脑挫伤、颅内压大幅度波动和颅脑相对运动引起桥静脉、皮质下静脉等小血管撕裂有关。但在活体检查中发现率却很低，其原因有待进一步研究，我们认为做CT检查有较好的价值，并应注意走访观察。硬膜外血肿一般是在颞预部。本文材料有枕骨骨折时，枕部见2例形成硬膜外血肿，这是较少见的。
27 有些非倒地所致颅脑损伤死亡，在救治或死后的过程中造成头部（特别枕部）碰撞，可出现头皮血肿，易误认为是倒地损伤死，而影响对于行为人的责任追究，必须注意区分。
参考
1 李延吉.跌倒致颅脑损伤死亡30例分折[J].刑警学院报,1985,1：39
2 陈世贤.法医骨学[M].第1版.北京：群众出版社，1983.122124
3 益田嘉朗，早山良平.头盖骨折的统计的形态的观察[J].日法医法,1969.23(1)：1
