早发型良性儿童枕叶癫痫
【关键词】 ,早发型良性儿童枕叶癫痫
早发型良性儿童枕叶癫痫（Earlyonset benign childhood occipital seizures，EBOS）又称panayiotopoulos综合征，是一种良性、特发性、与年龄和部位相关的癫痫综合征，临床主要表现为眼偏转、呕吐等植物神经症状、夜间发作及发作间期后头部痫样放电。对该综合征研究报道甚多，国内研究很少[1]。本文综述其临床及研究进展，以起期对该综合征有更深刻的认识。
1 EBOS沿革
早在50年代，Gastaut发现一些癫痫患儿枕区棘波可以消失，经过数十年临床研究，于1982年提出一种新的癫痫综合征：儿童良性癫痫伴枕叶爆发（Benign childhood epilepsy with occipital paroxysm，BEOP），以区别于一种公认的儿童良性癫痫伴中央颞区棘波（Benign childhood epilepsy with centrotemporal spike，BECT）[2]。1989年panayiotopoulos提出一种BEOP综合征以区别由Gastaut描述的经典BEOP[3]。1997年，一个大型的国际协作研究完全证实了panayiotopoulos提出的早发型BEOP[4]。1999年国际抗癫痫联盟建议BEOP分成两型：早发型（panayiotopoulos型）和晚发型（Gastaut型）[5，6]。2000年Kivity等报道了一些病例既不属于Gastaut型、又不属于panayiotopoulos型[7]，有人称之不完全panayiotopoulos型[8]，但尚未被广泛认可。
2 一般流行病学
枕叶癫痫相对少见，在美国全国人群癫痫调查中仅占新诊断病例的12%~26%[9]，尚无人群中EBOS发病率的相关报道。在癫痫儿童中，EBOS在3~6岁年龄段发病率为13%，1~15岁为6%[10]。Fejeman等进行的大样本研究中，EBOS占儿童良性癫痫的263%，仅次于BECT的602%，居第二位[11，12]。
3 临床表现
3．1 发作性呕吐
在EBOS病例中，呕吐发生率为70~100%[4，11，13]，常与眼的强直性偏转同时发生，可见于临床发作的任何阶段，但通常发生于发作之初[14]。在明确EBOS之前，发作性呕吐常被误认为偏头痛或一种发作后状态。
3．2 眼偏转发作
眼球向一侧偏转在EBOS病例中发生率为56%~80%[4，11，13]，常与呕吐相伴发生，通常表现为双眼水平方向缓慢地偏向一侧，有时可能伴有头的同向偏斜。眼的这种追物式偏斜可持续数分钟至数小时不等，少数情况下呈间断性：眼球偏到一侧后又回到中线，之后再次偏斜。眼偏斜时通常伴有意识的损伤[15]。
在眼球偏转和/或呕吐之后，约有20%~25%EBOS病例发生半侧肢体及面部的痉挛性抽搐，30%~50%继发全身强直-阵挛发作[14]。
3．3 其他发作性症状
植物神经紊乱和发作性行为改变在EBOS中很常见，在日间发作几乎都能观察到[15]。发作初始阶段症状可能不明显，患儿看似很不舒服，面色苍白、安静少动或烦躁不安，述说自己“不舒服”、“想吐”，有时会说头痛，之后出现意识障碍和/或眼的偏斜，继之抽搐。发作后会诉头痛，通常几小时睡眠后恢复正常。
其他症状如自动症、运动性失语、咳嗽、眼震、二便失禁，均相对少见，不超过10%，常伴发于其他发作性症状[4，13，15]。
3．4 意识障碍
意识障碍在EBOS病例中发生率80%~100%，常于发作过程中出现。意识障碍通常为轻至中度，患儿仍对语言保留一定的反应能力，但通常不能回答，严重意识障碍往往出现在惊厥之前。仅10%~20%EBOS病例发作时意识清楚[4]。
3．5 头痛
头痛可为发作期症状之一或发作后状态，但较晚发型儿童枕叶癫痫少见，46%~13%EBOS可有发作期头痛[4，13]，发作后头痛约见于16%的EBOS患儿[4]。
3．6 视觉症状
初级视幻觉、视错觉及黑蒙等视觉症状在EBOS中罕见。Ferri等进行的多中心协作研究中113例EBOS病例无一例具有发作性视觉症状，另外具有视觉症状的12例平均起病年龄69岁，发作消失年龄103岁，且发作次数明显高于EBOS组，并有一部分后来演变为视觉发作，应归于早发型与晚发型之间的中间型[4]。Fistina分析43例EBOS，视觉症状发生率为46%[13]。
3．7 发作持续时间
EBOS的一个显著临床特征是常发生部分性癫痫持续状态，30%~50%的EBOS病例有部分性癫痫持续状态发作，个别病例甚至仅表现在儿童期的一次部分性癫痫持续状态发作[4，11，12，16]。Ferri等进行的多中心协作研究中113例EBOS病例有50例出现过部分性癫痫持续状态，夜间发生者64%，日间28%，日夜均有8%，平均发作时间23h，并分别有34%和16%病例以半侧惊厥或全身强直-阵挛发作结束。
对于EBOS夜间发作而言，在出现明确的临床表现之前，发作即有可能开始了很长时间，所以发作时程常有困难，大约2/3夜间发作持续5~10min，1/3则超过半小时，最长可达3~12h。EBOS日间发作起始则相对容易确定：患儿看起来或自我感觉不舒服，面色苍白，安静不动或易激惹，述说自己病了，想吐，少数情况下述头痛，之后继发意识障碍、眼的强直性偏转，通常以半身抽搐或全身强直-阵挛结束。发作之后患儿述说头痛，几小时睡眠后恢复常态。
3．8 发作时间
约2/3病例发作发生于夜间[4，11，12，16]，其余1/3发生于日间或日夜均有发作。 Fistina报道43例EBOS病例中，36例发作与睡眠有关（包括夜间睡眠及午间小睡）[13]。
3．9 起病年龄、性别差异
EBOS发病年龄为1~12岁，平均起病年龄5岁[4，12，13]，有报道的最大起病年龄是14岁 [17]。EBOS发病无性别差异，男女同等受累[4]。
3．10 精神神经发育及神经影象学检查
EBOS属特发性癫痫范畴，所有患儿智力、神经发育正常，头颅影像学检查（CT、MRI）正常[4，13]。
4 脑电图
4．1 发作间期
枕叶爆发是EBOS重要的脑电图特征，见于20~74%的病例[4，13]，表现为形态类似于中央颞区的尖慢综合波长程发放，睡眠及去注视时增多[17]，见于双侧枕区，当见于一侧枕区时往往见于右侧。除枕叶爆发外，EBOS发作间期脑电图还可表现为：枕区棘慢波、低波幅小棘波、阵发全导放电、甚至正常。约1/3病例可出现额、中央、顶或中颞区痫样放电与枕区放电共存或于病程中枕区放电消失后单独存在[19，20]。故Panayiotopoulos提出多灶放电才是EBOS的根本脑电图特征[21]。
4．2 发作期
EBOS发作期脑电图资料相对较少。可表现为一侧弥漫性、以枕区为主的高波幅尖慢波节律，夹杂快波及棘波[22]；或表现为枕叶爆发消失，代之以枕区尖波节律，逐渐演变为双侧枕区的单一θ节律[4，23]。
5 诊断与鉴别诊断
5．1 Panayiotopoulos诊断标准[24]
①临床表现：以发作性呕吐起始，继之眼球偏斜，可继发全身发作；②起病前精神运动发育正常；③神经影像学检查正常；④起病年龄1~8岁；⑤于12岁前发作消失；⑥脑电图见枕区癫痫样放电，随年龄增长放电位置可转移至中颞或额区。
5．2 鉴别诊断
EBOS患儿临床主要表现为自主神经症状、行为改变及呕吐、眼偏转发作，持续时间长，主要发生于睡眠时，常继发惊厥，脑电图见枕区为主多灶痫样放电，诊断一般不困难。当临床出现延长性发作时，易被怀疑存在神经系统严重状况，如中枢神经系统感染及脑病，但EBOS发作结束后很快恢复正常。EBOS尚需与特发性光敏感性枕叶癫痫及症状性枕叶癫痫相鉴别，结合起病年龄、特殊的诱发因素、临床表现及神经影像学检查，鉴别不难。
6
6．1 发作期急症处理
1/3EBOS患儿发作时间短暂，在2~10min之间。另外2/3发作时间超过10min，甚至为持续状态，为儿科急症，需给予适当治疗。发作早期的家庭处置可能比晚期的急诊室处置更有效[25]。家长应将患儿置于侧卧位，并直肠给予安定类药物。在急诊室，应保持患儿气道通畅并予吸氧，经静脉或直肠应用抗癫痫药物以终止发作，常首选安定类。止吐药物对反复呕吐症状疗效尚不确切。因反复呕吐所致的脱水需予以纠正。
62 发作间期预防用药
绝大多数EBOS患儿发作次数不超过10次，不用抗癫痫药物治疗也不会增加其发作和神经损伤的风险，可不用药。对于少数发作频繁（约5%患儿发作超过10次）和家长坚持用药者可予口服抗癫痫药物治疗，也有学者主张：病例确诊后应先观察半年，对发作频繁者（半年内发作大于2次）给予治疗[26]。治疗药物可以选用鲁米那、卡马西平、丙戊酸，临床更多选用的是卡马西平[4]，疗程1~2年。
7 预后
EBOS发作稀少，预后良好。约30%病例仅有一次发作，平均发作次数为3次，并通常于发病后1~2年发作停止[4，13]，一般不遗留神经系统后遗症。
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