综合疗法救治22例脓毒症的疗效观察
作者：赵玮 李福龙 于英华 常海峰 胥彩林 赵永泉 刘春艳 刘华清 齐校勇
【关键词】 脓毒症
脓毒症系感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），易为脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）。尽管早期液体复苏、新颖抗生素、代谢支持及重要器官支持性治疗已取得显著进展，但脓毒症的死亡率仍居高不下，成为进一步提高危重症救治成功率的一大障碍。我们对22例脓毒症采用综合救治方法治疗，取得相对较好临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例脓毒症患者均入住ICU救治，其中男15例，女7例；年龄57±15岁；均符合1992年美国胸科医师协会和急救医学会（ACCP/SCCM）联合推荐的脓毒症定义和国际常用的诊断标准[1]。即有明确的腹腔感染灶， 伴有如下表现两项以上者：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或二氧化碳分压<4.3kPa；④白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或杆状核白细胞>0.1。原发疾病：急性重症出血坏死性胰腺炎3例，重症急性化脓性胆囊炎2例，肠穿孔、弥漫性腹膜炎10例，肠梗阻、肠坏死2例，重度复合创伤后合并严重感染5例。
1.2 综合治疗方法
依据患者的具体病情采取以下治疗原则：①针对原发疾病进行有效的治疗（保守治疗和手术治疗）；②清除和控制引起败血症的炎症、感染和脓肿（手术及引流）；③呼吸支持改善氧供（有效的无创供氧和呼吸机的使用），血流动力学支持保障重要脏器的组织灌注（早期目标向导治疗）；④改善微循环，防止微血栓形成（东莨菪碱的应用）；⑤合理选用抗生素；⑥营养代谢支持；⑦防止并发症等。
2 结果
临床疗效：22例脓毒症患者死亡8例，死亡率36.4%；14例治愈，治愈率63.6%。8例死亡患者均进展为脓毒性休克、MODS。
3 讨论
脓毒症的本质是由感染或创伤所诱发的机体免疫系统被过度激发，产生炎症介质“瀑布”反应，导致SIRS [2]。其发生发展迅速而危重，如得不到早期的诊断与治疗，会演变为脓毒性休克和MODS，而MODS的病死率可高达70%，因此，采取积极的治疗手段阻止脓毒症向脓毒性休克和MODS的发生成为问题的关键。
脓毒症指南中提出的早期复苏，抗生素治疗，液体治疗，评估和控制感染灶，糖皮质激素的应用，血糖控制，肾脏替代治疗等等，在临床治疗中有指导意义[3～6]。我们体会到抗生素的有效应用、呼吸及血流动力学支持、手术及引流、营养代谢支持最为重要。第一、所选病例均有腹腔严重感染，为胃肠道菌群所引起。革兰氏阴性需氧菌主要通过其内毒素发挥致病作用，引起全身性脓毒反应和腹部局部反应。而厌氧菌的主要毒性作用是其外酶素和荚膜多糖。要阻止其无限扩大发挥作用，有效的抗生素应用必须及早且足量。但需指出，要采用对肝、肾功能影响极小的抗生素，如抗厌氧菌的甲硝唑或替硝唑和抗需氧菌的第三代头孢菌素，对腹腔严重感染的致病菌特别有效。第二、脓毒症患者入住ICU后，通过多参数、多功能监测仪，持续提供瞬息变化的一些重要生理参数，能及时评估病情变化及治疗效果。对于高危患者给予呼吸支持，包括有效的无创供氧和有创的呼吸机支持呼吸，以确保患者的器官组织的氧合与氧供。积极预防和治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS），应尽早使用呼吸机。早期目标向导治疗维持血流动力学的稳定，保障重要脏器的组织灌注。血管活性药物的合理应用显得更为重要，维持血压，多巴胺为首选；改善微循环，扩张微血管，防止微血栓的发生，首选东莨菪碱。第三、伴有腹腔严重感染时，要及早手术解决病因及放置引流管充分引流与灌洗。第四、对急腹症脓毒症及手术后病人，由于炎症作用及手术影响，使胃肠道处于静止或蠕动缓慢的状态，导致胃肠内积气积液，肠腔胀气，压力升高，刺激肠管迷走神经，引起腹胀、恶心呕吐等，通常需要禁食或胃肠道减压，加上脓毒症高代谢、高动力状态，致使机体处于代谢紊乱及营养素利用障碍状态，急需给予补充。需注意，营养的补充应当适量，过多或过少均对机体不利。过多将加重器官的负担，过少则不能满足机体的需要。有研究者提出“分阶段代谢营养支持治疗”概念，从患者的病理生理角度，慎重实施输液和营养代谢支持，严格计出入量，量出为入，动态监测电解质和血气，随时调整输液以求水、电解质、酸碱平衡，取得了比较满意的效果[7]。
临床治疗过程中，尽管采取了多种综合救治方法，实施了很多治疗与监测手段，但救治的成功率仍很低。如何提高临床治愈率，有待于从脓毒症发病机理方面进一步研究与认识。
【】
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7 岳茂兴，戎亚雄，史卫海，等.腹部外科脓毒症368例的临床救治/[J/].急诊医学杂志，2006，15(8)：685?688
