实验白鼠微血管操作技术改进探讨
【摘要】 目的：探讨白鼠微血管显微操作技术的改进，为相关实验操做提供技术。方法：选择清洁级白鼠在水合氯醛麻醉下进行腹腔及肾脏血管的暴露、分离、缝合，通过改进操作技术，比较动物微小血管实验操作技术的效果。结果：新旧两种实验操作方法产生的效果存在显著差异。结论：改进后的动物实验微创操作可明显减少实验误差及动物死亡。
【关键词】 白鼠;微血管;显微操作
小白鼠自体肾移植技术在显微外科的基础训练中有着重要的地位。在血管吻合方面，包括暴露、分离、缝合等每个步骤训练难度都是比较高的，基本满足了培训和考核临床神经外科医生显微操作和实验技能的需要，辅以其它训练内容，构成了一套完整的训练体系。但是，从增加操作难度、提高训练效果和确定考核标准的角度来讲，一些步骤存在明显弊端，需要适当的改进。
以往学员为了增加操作难度所采取的简单方法是在操作野上加罩一个高5cm左右，直径10cm的圆形塑料罩来增加操作深度，这样做操作难度有所增加，但是操作时间因此成倍延长，手术损伤程度增加，实验动物术后存活时间明显缩短，因此只是片面的强调增加操作难度，而忽略了减少附加损伤，将使实验动物术后明显衰竭，随着大量动物的死亡，使得移植肾远期效果不能观察，直接影响训练效果。现结合我们实际工作经验，建议可作如下方面改进。
1 腹部切口
传统方法腹部切口是由耻骨联合至剑突4～5cm的腹部正中切口，因切口较大，切开肌肉时可损失部分血容量，并且因暴露部分肝脏，极易损伤出血，使小白鼠术中出现血容量不足，可能衰竭死亡[1]。改进后切口为原切口长度的三分之一，肌肉切开不足2cm，基本没有出血及渗血，避免了暴露肝脏及盆腔脏器，使得它们最大程度的得到保护，同时也使得出血和体液蒸发明显减少，污染程度降低，这样来看进腹后操作难度增加了，但广泛暴露所致损伤降低了。
2 暴露
传统方法是将胃、小肠及大部分结肠全部移出体外，翻向右上腹，这样的操作极易挫伤和刺破肠壁，翻出后大部分腹膜已污染，用小湿纱块衬垫覆盖，依靠重力向右上方牵开，此时肠系膜及其根部的动脉所受张力较大，使肠壁供血障碍，细胞缺血肿胀，肠道胀气，使得术后还纳困难出现严重的炎症反应，易形成粘连和梗阻，导致动物死亡[2]。改进后肠道不移出腹腔，首先由膀胱顶用棉片将肠管向右上腹推挤，并用拉钩临时牵开固定，下方可见直肠和部分末节结肠，用两把显微镊子沿无血管区将系膜撕开，充分暴露腹主动脉及下腔静脉，游离腹主动脉分叉前约0.5cm长，并套0/8段线两根，备用，结扎腹主动脉远端和固定灌洗针头，只保留上端两个拉钩，同时将鼠尾向下牵拉，使腰骶椎下移，即可清晰暴露显示腹主动脉上段和肾动静脉全长[3]。
3 分离
传统的血管分离因大部分肠道和胃已移出腹腔而造成腹壁塌陷，使得后来的移植操作因操作平面增大、操作距离变短而变成了表浅的平面操作，降低了操作难度，影响了训练效果，而改进后的方法是将腹腔脏器推移和牵开来暴露下方的血管，这样的操作基本没有改变内脏的相对位置和结构，暴露的术野比较狭小且呈立体结构，操作方式与神经外科临床手术操作较为接近，也像是一种keyhole式的操作训练。小白鼠自体肾移植因供体和受体为同一只鼠，腹腔内的操作范围较大，可由腹主动脉上端直至下端的分叉处，以及暴露整个左肾，完整的暴露面积约1.5cm×3.0cm，但腹壁切口只能牵开形成直径1.5cm的圆形术野，因此将术野分为四个暴露点，即腹主动脉末端、肾动脉起始部、肾动静脉主干和左侧肾脏，通过调整腹壁拉钩在各个方向的不同拉力和辅助牵拉鼠尾，充分暴露这四个点，来完成后面的吻合操作（图1）
4 吻合
动静脉吻合是此项操作训练中难度最大的步骤，尤其是缩小的腹壁切口增加了操作深度（由腹壁至肾动脉约1.5cm），单一方向的进针缝合已不能完成吻合，如不移动动物托板，那么掌握双手熟练的显微缝合技术就成为必需，这样既能缩短手术吻合所用的时间，又能提高吻合的成功率，例如：当缝合肾动脉第二针（图2箭头所指），如果用右手持针，那么进针难度较大，且易撕破动脉壁，出针难度也较大，极易损伤其左侧的下腔静脉，造成吻合失败，而此时若采用左手持针，则进针就显得容易，角度及厚度也容易控制，出针时右下方宽阔，不会造成血管误伤。另外肾静脉分离时吻合口周围的静脉壁要剥离的均匀光滑，切忌薄厚不均，这与传统方法的保留静脉壁宜稍厚一些有别，图3为改进后的吻合效果，基本接近完全复位[4]。
5 术后
术后去除腹部拉钩后，肠道顺次复位，肠壁光滑湿润，无污染，无胀气，腹肌用0/8显微缝线连续缝合，皮肤用1号丝线水平外翻缝合，术后伤口不渗液。
6 讨论
小白鼠自体肾移植术是宣武Yasargil显微外科培训中心的训练课程之一，其操作难度之大堪称同级别训练操作之最，能够完成并通过考核的外科医生回到临床工作中都受益匪浅，尤其是经过该中心多年的教学实践和对技术操作的改进，逐渐形成了一套实验设计、训练操作实用、考核指标完善的实验动物显微操作训练体系，全国很多神经外科医生都曾经在这个中心接受显微操作技术的训练，笔者在中心学习四个月，通过个人的经验提出以上四点改进方法，旨在通过这样的改进使得小白鼠自体肾移植显微操作技术训练更合理、成熟，让受训者掌握更精良显微操作技术。
改进后的方法因为操作难度的增大也使手术时间有所延长，影响了小白鼠术后状态，但是由于降低了腹腔脏器的暴露程度，减少了广泛暴露对腹膜的污染，使小白鼠术后长时间生存比例增加，同时微创操作也符合目前显微神经外科的技术操作要求[5]。
以上的技术性改进是个人经验，仍需继续进行相关的操作来进一步推敲改进。
【】
1 Ibrahim S，Jacobs F，Zukin Y，et al.Immunohistochemical manifestations of unilateral kidney ischemia/[J/].Clin Transplantation,2004,10:646
2 李健，黄赤兵. 大鼠肾移植三种尿路重建术式的比较/[J/]. 重庆医学，2007,36（3）：227
3 田龙，罗小敏.大鼠自体原位肾移植缺血再灌注损伤模型的建立/[J/].武汉大学学报，2001,22（3）：202
4 黄赤兵，吴军.一种用于大鼠肾移植模型的肾血管体外结扎的方法/[J/].上海实验动物科学，2001,21（2）：157
5 Shoskes DA, Parfrey NA,Halloran PE, et al. Increased major histocompatibility complex antigen expression in unilateral ischemia acute tubular necrosis in the mouse/[J/].Transplant,2002，49：201
