冠状动脉内支架植入术围手术期的护理

【关键词】  冠状

    经皮冠状动脉内支架植入术（ICS）是在经皮冠状动脉成形术（PTCA）的基础上将金属支架置入冠脉病变处急性血管闭塞、降低PTCA后再狭窄的一种有效方法。但术中、术后会发生一些难以预测的并发症，因此术中的配合和术后并发症的护理显得尤为重要，关系到冠脉内支架置入的成功与否。自我院2003年9月～2005年10月开展介入治疗以来，共86例反复心绞痛、心肌梗死患者112处冠脉内支架置入术取得很好疗效。现报告如下。

    1  临床资料

    本组86例冠心病患者，男54例，女32例，年龄49～76岁。其中不稳定型心绞痛46例；急性心绞痛12例，年龄49～53岁。急性心肌梗死恢复期15例，急性期13例。冠脉造影显示单支病变38例，双支病变31例，三支病变17例多为不稳定型心绞痛及大面积心肌梗死患者。

    2  术前护理

    2.1  术前准备  术前根据医嘱准确留取各种化验标本送检，如血常规、生化全套、乙肝三系、HIV、凝血功能全套等，做好青霉素及碘过敏试验。手术区备皮，范围达双侧腹股沟及会阴部。沐浴、更换清洁病号服。指导患者练习床上平卧排尿、排便。嘱其手术当日晨禁食，术前半小时排尽小便。

    2.2  心理护理  根据患者年龄、生理、心理、社会等方面的特点，有针对性地进行术前和心理护理，如放录像、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体验，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性，解除思想顾虑，从而最大限度地配合医护人员，保证介入术的顺利和成功。保证其术前当晚良好的睡眠，必要时给予口服安定。

    2.3  术前病情观察  做好心电监护，观察心电示波变化，监测生命体征，并准确记录，同时观察足背动脉搏动情况，以便进行术前、术中、术后比较。有2例患者因下肢动脉闭塞，术后足背动脉搏动不明显，误认为是鞘管留置或绷带止血压迫过重所致。术前3天按医嘱给予抗血小板凝集药（如抵克力得、阿司匹林、低分子肝素钙、速避凝等）。

    2.4  设备、材料及药品准备  准备好心电监护仪、除颤器、吸引器、吸氧装置及临时起搏器等各种仪器设备，使其处于备用状态。备好穿刺包，各种型号的导引导管，球囊，支架及各种性能的导丝等PCI材料，及各种急救药品如硝酸甘油、利多卡因、阿托品、多巴胺、肾上腺素等。

    3  术中护理

    3.1  术前药械准备  置患者平卧于DSA床上。准确连接好心电监护仪电极，选择好心电示波良好且能反映患者心功能的导联，准确记录监护参数，并开放静脉输液通道。避免在同侧肢体穿刺输液，同时尽量打开两路静脉通道。准备好除颤仪、临时起搏器及各种急救药品。

    3.2  密切心电监护及对症处理  在手术全过程中，连续心电监护，严密观察心律、心率及血压变化，准确及时向术者提供心电示波情况。术中由于导管及造影剂刺激，球囊充盈堵塞冠脉及再灌注等可引起各种心律失常，如室早、室速、心室颤动及窦性心动过缓、房室传导阻滞等，如发生心律失常，立即给予氧气吸入，对症静脉用药，及时电击除颤等处理。本组有16例出现频发室早，经查电解质钾低于正常值，及时有效补钾及应用利多卡因针，室早得以有效纠正。2例出现室颤，经胸外心脏按压及胸外电击去颤（250J）2次，恢复室性心律。

    3.3  压力监测  由于PTCA及支架置入术中导引导管或支架阻塞冠脉及造影剂使外周血管扩张，引起3例冠脉内压力及血压明显下降，动脉压力曲线不正常，术中经严密观察动脉压、血压、脉搏、心电示波仪波形及参数值变化，及时告知医师，及时联合应用多巴胺、DXM静注，同时加快输液速度，血压恢复正常。

    3.4  术中患者临床症状的观察及护理  随时听取患者的主诉，经常询问患者有无胸痛、胸闷、心慌、出汗等不适。因术中球囊扩张时，常有一过性胸痛，一般给予吸氧，或球囊扩张速度减慢，胸痛症状即逐渐缓解。但持续性胸痛者，多由于冠脉痉挛或内膜严重撕裂夹层、血栓形成，必须及时处理。有30例患者由于强烈冠脉痉挛（X线透视可见），即时冠脉内注入硝酸甘油针剂100～200μg，同时高流量氧气吸入，解除了疼痛。另外严密观察造影剂过敏反应，如注意患者有无打喷嚏、呼吸困难、面色苍白，观察皮肤有无麻疹，口唇或眼睑有无水肿，气管痉挛致胸闷、憋气或全身血管扩张等过敏性休克症状。本组患者术前均严格进行碘过敏试验，阴性者采用含碘造影剂，阳性者避免含碘造影剂如优维显造影剂，未发生一例过敏反应。术中保持环境安静，各项操作有条不紊，忙而不乱。同时配合及监督医师，严格执行无菌操作技术。

    3.5  穿刺部位的护理  行PTCA+ICS的患者因动脉鞘一般回病房后拨出，所以包扎一定要注意将鞘管包扎固定好，沙袋压迫，途中专人照顾，防止颠簸，更换体位和搬运患者时，防止鞘管脱出或局部沙袋移位，引起穿刺局部出血。

    4  术后处理

    术后患者常规住CCU监护24h，严密心电监护，观察有无心绞痛复发，心电图是否有心肌缺血、心肌梗死改变及心律失常，监测凝血酶原时间（PT），观察局部创口有无出血、渗血及足背动脉搏动情况。我科行PTCA+ICS术患者全部回本科抢救室，严密专人监护，未发生一例意外，疗效显著，术后1～2周病情好转出院。

    4.1  伤口出血的预防及护理

    4.1.1  延长卧床时间，合理指导患者活动  患者回病房抢救室后绝对卧床24h，且平卧位，禁抬头，少讲话，24h后适当抬高床头，不超过30°角，48h内仍卧床休息，48h后可坐在床边活动，72h后再下床活动。同时要求病人拔管8h内术侧肢体完全制动，8h后术侧肢体尽量避免大幅度活动，可大大地降低出血的发生。

    4.1.2  鞘管护理  术后第1天须拔除股动脉或桡动脉鞘管，股动脉鞘管一般4～6h拔除，桡动脉鞘管术毕即刻拔除鞘管。同时术毕停用肝素，拔除鞘管后2h继续应用低分子肝素。拔管后伤口包扎采用绷带“8”字法。我科56例患者拔管后手压伤口20～40min，然后用绷带“8”字法固定24～72h，同时拔管后前8h沙袋压迫止血，止血效果良好。每2～4h协助病人活动健侧肢体，24h内严密观察导管鞘处是否有出血情况，保证伤口部位清洁。

    4.2  支架内血栓的预防和监护  急性和亚急性血栓形成是支架植入术最重要的并发症。严格合理抗凝，是预防动脉支架内血栓形成的关键。所以要正确抽取血标本送检，严密监测PT，术后24h保证PT达到并维持在24s，护理中应根据医嘱给患者应用阿司匹林＋抵克力得＋肝素等药联合抗凝治疗。我科根据PT检测结果，术后6h后或拔鞘管后2h开始，下腹壁皮下注射0.4ml或0.6ml低分子肝素，如速避凝、低分子肝素钙，每12h 1次，持续1周～10天，疗效显著。术后指导患者坚持按医嘱服阿司匹林、抵克力得或华法林等抗凝剂1～3个月，且每周复查PT，根据PT调整剂量，同时注意吐泻物及皮肤黏膜有无出血倾向。如病人有伤口疼痛、麻木，敷料潮湿，牙龈出血，术侧肢体皮肤苍白、湿冷或有胸闷、胸痛、心悸、出汗等，立刻采取必要措施，及时通知医生，必要时行溶栓治疗，做好紧急PTCA或冠脉旁路移植的各项准备及抢救工作。

    4.3  术后严密心电监护  12导联心电图每天1次，连续监测3天，严密监测血压、心率、尿量、体温变化。预防低血压，24h至少保证两条静脉通道通畅，根据医嘱常规应用抗生素。同时做好心理护理，消除患者紧张、焦虑情绪，嘱其术后一周内避免抬重物。

    4.4  其他  严密观察足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度，术后进食流质或半流质饮食，保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15～30min。

    5  出院健康宣教

    嘱患者坚持长期按医嘱服抗血小板凝集药如阿司匹林（胃不适或有出血倾向者例外），降脂药，降压药等；注意饮食卫生，少食含脂肪、胆固醇食品，多食维生素类；适当参加体力活动，避免剧烈运动。嘱其随身携带硝酸甘油片或庆余救心丸类急救药品；定期门诊随访血脂及出凝血时间，如有明显胸痛而服药亦不能缓解的及时到就诊。