高血压脑出血后继续出血的原因及防治
[摘要] 目的：探讨高血压脑出血后继续出血的发生时间、发生率、影响因素及采取相应的防治方法。方法：对300例高血压脑出血患者进行动态CT检查，测定血压，使用甘露醇。结果：45例患者出现继续出血，继续出血与早期使用甘露醇、收缩压明显升高、部位在丘脑、血肿不规则、肝功能异常及长期酗酒有关。结论：充分了解高血压脑出血后继续出血的相关因素，选择适当的治疗方法，包括亚冬眠合剂、早期使用止血剂、适当降低血压与24 h后运用甘露醇。
[关键词] 高血压；脑出血；继续出血
高血压脑出血后继续出血是临床中常见的问题，是引起神经系统恶化的主要原因，早期不适当的处理是基层中引起继续出血的主要因素。现回顾性分析45例继续出血，以探讨其发病机制及诱发因素，予以早期干预、选择适当的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共收集了高血压脑出血的本院住院患者共300例，有高血压病史1～20年，所选患者均符合第四届全国脑血管病会议修订的脑出血诊断标准[1]，并经头颅CT证实。其中，继续出血45例，男性28例，女性17例，年龄44～78岁，平均62.1岁，在255例患者中随机选取男性27例、女性18例组成对照组，年龄46～79岁，平均63.4岁。
1.2 方法
从以下几种方法进行探讨：①影像学检查，所有患者于发病后6 h内入院即查头颅CT，起病后24 h复查CT，病情变化随时CT检查，血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田方程算出血量，将先后2次CT检测的血肿量相减>33%即可诊断为继续出血。②血压测定，首次CT扫描前血压测定，起病后12 h血压测定，发病后24 h再次CT扫描前血压测定。③既往史，继续出血组与对照组的肝功能异常及长期大量饮酒病例的比例。④治疗方法，观察早期使用甘露醇(发病24 h内使用甘露醇治疗者)与脑出血后继续出血的关系。排除标准：排除后颅窝血肿、首次CT出血量>30 ml及24 h后血肿扩大者。
1.3 统计学方法
两个率的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 早期使用甘露醇
在6 h内使用甘露醇者共38例，其中27例发生继续出血；在6～24 h使用甘露醇者共86例，其中12例发生继续出血，余下176例为24 h后使用者只6例发生继续出血。6 h内使用与6～24 h使用两者之间继续出血发生率有显著性差异(P<0.01)，24 h内与24 h后使用者两者之间亦有显著性差异(P<0.01)。
2.2 与血压的关系
继续出血的45例患者，首次测血压的平均收缩压为(215±10) mmHg，对照组首次平均血压为(175±12) mmHg, 两组血压之间比较有统计学意义(P<0.01)。血压>250 mmHg脑出血者共30例，其中10例发生了继续出血。
2.3 与部位的关系
头颅CT证实继续出血45例中，丘脑出血25例，基底节出血12例，脑叶出血8例。丘脑出血组与另两组比较有非常显著性差异(P<0.01)，基底节与脑叶出血之间无显著性差异(P>0.05)。
2.4 与血肿的关系
头颅CT证实继续出血45例中，类圆型13例，不规则型32例。对照组类圆型34例，不规则型11例。两组之间比较有非常显著性差异(P<0.01)。
2.5 肝功能异常与长期酗酒者(每日饮白酒量超过250 ml)
继续出血组共17例，对照组3例，两组之间比较有非常显著性差异(P<0.01)。
3.1 脑出血后继续出血的发生时间和发生率
脑出血后继续出血率国内外有很多不同报道，本例主要研究24 h内的继续出血，本例继续出血发生率为15.0%，介于国外Fujii[2]的14.0%与国内尹延河[3]的16.8%之间。一般认为继续出血的高发时间是发病后6 h内，少数在6～24 h内[4]，24 h后几乎不再出现继续出血，24 h后血肿扩大考虑为再出血，故24 h后血肿扩大不在内。
3.2 脑出血后继续出血的相关因素分析
本例继续出血特点为早期应用甘露醇；血压显著升高；出血部位在丘脑及血肿形态不规则；肝功能及长期酗酒者有明显关系；还有一些与不适当的护理、频繁搬运、患者比较烦躁有关。①血压急剧增高在一定程度上反映原有的脑动脉硬化程度较重及出血由于“Cusing反应”向脑内的灌注压升高。脑出血后大部分患者（占76%）在发病后6 h内血压开始升高，6～12 h血压升高者占18%，余下的在24 h内升高。继续出血组与对照组收缩压有显著性差异。血压>250 mmHg继续出血的发生率增加到33.3%，故降低收缩压到200 mmHg以下可明显减少继续出血的发生率。②从以上结果看出，丘脑出血更易发生继续出血，约占55.5%，与该部位的血肿易于破入脑室、局部有更大的顺应性有关，相对增加了压力梯度而难于压迫止血。③血肿扩大的机制已有证据[4]表明是出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血，而不是原有破裂血管的继续出血，故血肿不规则意味着多根血管的活动性出血，本例也证明了不规则血肿继续出血率明显增加。④部分长期大量饮酒患者可造成对肝脏的慢性损害，肝脏合成凝血因子及凝血酶，故肝功能异常及长期酗酒者可造成凝血功能障碍而难于止血，故其继续出血率明显增加。Fujii认为预测血肿扩大的5个独立因素按强度依次为：起病至入院时间短，酗酒，意识障碍，血肿外形不规则，纤维蛋白原水平低。酗酒是一个明显增加血肿扩大的预测因素，本例占到了38%(17/45)；本例血肿扩大的主要原因为不适当使用甘露醇[5]，早期使用甘露醇共39例(占87%)发生了继续出血。
3.3 防治方法
高血压脑出血后继续出血是引起神经系统症状恶化的重要原因，应充分认识继续出血的机制及危险因素，并采取适当的措施避免，我院多年的诊疗体会如下：
3.3.1 一般治疗尽量减少频繁搬运，避免刺激，比较烦躁的患者适当镇静，给予氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg加入5% GNS 500 ml中持续静滴 0.5～1.0 ml/min。如患者有躁动应加快滴速，如为止痛，只需患者不达到疼痛，可使之处于半冬眠状态。在临床运用中可能顾及其加深意识障碍不利观察病情，抑制呼吸，降低血压，但在我院使用亚冬眠合剂中未观察到严重的副作用。
3.3.2 对于有长期酗酒，慢性肝病者应给予保肝，调节凝血机制如有明显的凝血功能障碍如PT、APTT增加者可加用止血剂，首先给予立止血肌肉及静脉注射1 KU，然后可酌情选其他止血药[6]。已往认为脑出血会在起病后数分钟内很快停止，故不主张使用止血药，现有充分的证据表明早期血肿扩大并不少见，尤其在起病后6 h内，对于易发生继续出血的高危人群进行止血治疗有可能阻止继续出血。首选药物为重组活化的Ⅶ因子(rFⅦa) ，现正处于临床试验阶段，在基层中不能普及。我院选用立止血与二乙酰氨乙酸乙二胺于起病3 h使用及有以上危险因素者起病6 h内使用可起到比较好的效果。起病24 h后使用增加了迟发性脑缺血及其他血栓性并发症的可能性。
