循证护理在断指再植患者血管危象预防中的应用

[摘要] 目的：探讨循证护理在断指再植患者血管危象预防中的重要作用。方法：根据科室情况，成立循证小组，对106例断指再植患者实施循证护理的程序，即提出问题—查找资料—评价相关的实证—制订实施护理计划。结果：106例患者121指仅12指发生了血管危象，发生率为9.9%，上年同期发生率为24.0%。结论：循证护理不仅可提高护理质量，减少并发症的发生率，而且可扩展护理人员知识面，提高护理人员的综合能力。
　　[关键词] 循证护理；断指再植；血管危象
　
　　
　　随着、建筑、等事业的繁荣，各种意外伤害造成的断指患者数量不断增加，我院显微外科每年收治此类患者200余例，术后再植指体血管危象发生率较高。血管危象如不能尽早发现及时处理，将危及再植指体的成活，给患者带来极大的精神打击和损失，所以，断指再植患者的血管危象预防及有效处理是首要问题。循证护理是一种以有价值的、可信的、研究结果为依据，提出问题、寻找实证、用实证对患者实施最佳护理的方法[1]。为提高护理质量和断指再植成活率，我院手外科于2007年1月～2008年4月将循护理应用于临床，对106例断指再植患者实施了循证护理，取得了满意的效果，现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　2006年1～12月本科收治的断指再植患者75例，作为传统组，其中，男70例，女5例，年龄1～56岁，均为手指断离，采用传统的血管危象预防方法进行护理，血管危象发生18例，发生率为24.0%。2007年1月～2008年4月收治的106例，121指列为循证组，其中，男94例，女12例，年龄1.5～58岁，血管危象发生12例，发生率为9.9%。两组患者年龄、性别、离断指体损伤的原因和性质、手术方法、术后用药等方面，差异无统计学意义，具有可比性。
　　1.2方法
　　1.2.1成立循证护理小组循证护理小组由副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士4名组成，均为大专以上学历，具备丰富的临床护理经验，接受过有关循证护理知识的培训，经过学习和培训掌握了一定的循证护理实践经验。
　　1.2.2提出问题为有效地预防断指再植患者血管危象发生，在临床护理中首先确定以下两个急需解决的护理问题：①血管危象的发生与哪些因素有关。②预防血管危象的及护理措施。
　　1.2.3查阅资料、寻找实证、实施最佳护理据期刊网、中国护士网、教科书等检索出相关文献进行分析与评价，最后认为：除患指血管损伤的程度和医生再植技术的高低、患者的焦虑、抑郁心理外，患指的疼痛及局部温度的变化等是血管危象发生的最直接因素。
　　2护理
　　2.1关于焦虑、抑郁心理
　　断指再植患者多由于意外伤害所致，加上担心手术失败和术后形象问题，所以精神比较紧张。《显微外科手术患者的心理评估》一文作者观察患者发现，患者主要有焦虑心理、抑郁心理，依赖性及被动性，情感脆弱及易激动，孤独与不安全感，悲观失望等几种心理特征[2]。《断肢（指）再植患者焦虑状态对血液粘稠度的影响》中报道，通过对48例断肢（指）术后不同焦虑评分患者的血黏度指标的观察，发现焦虑评分与血黏度有正变关系，提示焦虑情绪是造成血黏度波动的原因之一，而血黏度的增高是高凝状态产生的重要因素，高凝状态又是断指再植失败的重要原因[3]。据此，循证小组改变了传统组的护理方法，把心理护理的问题作为术前、术后几日的重点内容落实到护理程序中去，由责任护士实施了一对一的方法，耐心细致地做好患者的思想工作，用恰当的语言对患者进行安慰疏导。详细讲解术前术后的注意事项及可能出现的问题和应对措施，使患者对治疗护理过程做到心中有数以利于很好的配合，让患者听、看电视、看书、读报等，使患者心情放松，有效地降低了在此阶段血管危象的发生率。
　　2.2避免疼痛
　　正如其他骨科手术后一样，传统组采取的措施是患者疼痛时甚至疼痛剧烈不能忍耐时，才给予止痛剂，而实行循证护理后，循证发现，疼痛可影响患者的睡眠，加重紧张、焦虑情绪[4]而疼痛又可使机体释放5-羟色胺，其有强烈的缩血管作用，如不及时处理，可致血管痉挛，管腔闭塞，或形成血栓，而术后5 d内是血管内膜愈合期，极易发生血管痉挛。我们采取的措施是，术中即留置镇痛麻醉管，保留2～3 d，使患者处于无痛状态。把患者安置在比较安静的病房，保持环境安静、清洁以利于患者的休息和睡眠，患肢制动，7 d内绝对卧床，肢体置于合适的位置，避免卧向患侧，患肢置于心脏水平位，既有利于动脉供血，也有利于静脉回流，护士在检查、治疗、护理患者时动作准确、轻柔，医生在换药时严禁强行撕扯敷料，应在0.9%温盐水中浸泡半小时后缓慢揭开，减少疼痛刺激，使患者顺利度过血管痉挛超敏期。
　　2.3重视患指的持续保暖
　　一般情况下，患肢皮肤温度较健指高1～2℃，温度变化对血管影响大，室温过低，易引起血管痉挛。而局部的保暖与舒适，可减轻疼痛，减轻深部充血，促进炎症的消散与局限。同传统组一样，循证组使用60 W烤灯给予局部照射，室温保持20～25℃，湿度保持50%～60%，循证组特别注意的是，术后第一次换药或拔引流条时，在病室内操作，不使患者改变体位和移开取暖的烤灯，严禁再植的指体在低温下暴露，因为此期再植组织内血管平滑肌的收缩功能已恢复，但舒张机能即Ca2+-ATP酶的功能尚未恢复，极易被外界因素刺激，如寒冷、疼痛、吸烟等产生痉挛（即所谓超敏期）[5]。
　　对传统组病例综合研究发现，有慢性肝炎病史或检验阳性指标的患者，血管危象发生率较高，据此，循证小组通过检索相关认为，作为抗原、肝炎病毒（HBV或HCV）长期存在于肝细胞中，机体产生相对应的抗体，循环中免疫复合物不断形成沉积于器官小血管和毛细血管壁激活补体和吸引炎症细胞趋化，增加血栓形成的几率[6]。所以，循证护理人员术前详细询问病史，了解适应证，术后严密观察局部情况，遵医嘱准确应用抗栓、抗凝药物。对传统组病例综合研究还发现夜间血管危象发生率较高，循证认为是由于夜间迷走神经兴奋，小血管处于收缩状态，指端血管容易发生痉挛所致[7]。故此，循证小组增加了夜班护士人员，强调了夜班职责。夜班护士严密观察术指的肤色、温度、弹性、指腹饱满度及毛细血管反应，每30分钟观察一次并做好记录，72 h后每1～2小时观察一次，3～7 d后每4～6小时观察一次，一旦发现异常，立即报告医生。
　　3结果
　　传统组与循证组血管危象发生情况见表1。
　　
　　表1 传统组与循证组血管危象发生情况
　　经χ2检验，两组发生率比较差异有统计学意义（χ2=6.94，P＜0.01）
　　
　　4讨论
　　我们在实践中体会到，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中。循证护理的应用可为患者提供标准化、规范化、有效的护理服务，我院手外科通过对断指再植患者实施循证护理，有效地减少了血管危象的发生，与未实行循证护理前相比，血管危象的发生率由24%下降到9.9%，断指成活率由78.7%上升到93.4%，而护理措施的合格率和患者的满意度也有相应的提高。
　　循证护理是一种旨在提高护理实践性和有效性的方法，通过循证使护理人员对血管危象的预防有了深刻的认识，既扩大知识面，又开阔了视野。通过在实践活动中进行具体的分析和评价，成功与否的经验教训，达到提高认识、丰富知识、提高护理质量和学术水平的目的。
　　[文献]
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　　[4]蒋伟亚,王迎儿.皮肤伸展术修复肢体外伤性皮肤缺损患者的护理[J].南方护理学报,2005,12(6):22-23.
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