1例肝硬化门脉高压并发消化道大出血肝移植患者的围手术期护理

【关键词】  肝炎

    对于肝炎后肝硬化患者，尤其当病情至肝功能失代偿期，多种内科保守均无法获得良好结果；近年来随着肝脏移植的迅速发展和不断完善，肝移植已日渐成为首选的治疗肝硬化肝功能失代偿的外科治疗方案。但是肝硬化患者大多同时合并门脉高压、食管下段胃底静脉曲张及脾功能亢进，如出现消化道出血，将加重患者贫血、低蛋白血症、腹水等症状，危重时可能合并肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症，大大增加了手术和围手术期的护理工作难度。2004年8月，我科成功完成了1例肝硬化门脉高压并发消化道大出血的肝移植手术，在围手术期对患者进行了严密的护理，获得满意效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　患者，男，38岁，因反复消化道出血2年收入我院消化内科。患者乙型肝炎病史10年，入院后经周密检查明确为乙型肝炎、肝硬化、门脉高压、食管下段胃底静脉曲张、脾功能亢进，为行贲门周围血管离断术转入肝脏外科。转入后重新评价肝功能，认为肝脏严重萎缩、肝功能失代偿，手术后极易发生急性肝功能衰竭，危及患者生命，手术风险极大，建议行同种异体肝脏移植手术。在准备手术过程中，患者两次消化道大出血，总出血量达4000ml，血红蛋白最低曾降至4g/dl；经全力抢救出血停止；在输血、保肝、营养支持等系统治疗后，患者一般情况逐渐平稳，在移植手术前相关准备工作完善后，于8月20日在全麻下行病肝全切除、异体肝原位移植术，手术成功，术后未发生严重并发症；手术效果满意，患者恢复生活能力，顺利出院。

　　2  术前护理

　　2.1  心理护理 

　　本例患者为中年男性，肝炎病史10年、反复消化道出血病史2年，辗转多家就诊治疗后疗效均不满意，生活质量受到严重影响。患者抱着极大期望转入外科准备接受手术治疗，但被告知因肝功能差、无法实施原拟定的手术方案，建议改行肝移植术；当发生消化道大出血后，患者情绪非常低落，家属高度紧张。护士在做好生活护理的同时，及时了解了患者的心理变化，多次与患者及家属接触，做好心理护理，告知患者消化道出血是肝硬化、门脉高压常见的并发症，脾脏切除只能达到部分降低门脉压力的目的，贲门周围血管离断术也只能做到有限地预防食管胃底曲张静脉破裂出血，这些术式都不能解决最根本的肝炎、肝硬化的问题，而肝脏移植却能同时解决上述问题。还列举成功的肝移植手术病例鼓励患者及家属，同时向患者解释脏器移植后供者的性格、意志、思维不会对受者产生影响。

　　2.2  生命体征监护 

　　肝硬化腹水患者在手术前的消腹水治疗过程中，非常重要的护理工作之一就是要准确测量患者每天的尿量、体重和腹围变化，以估计疗效。出现消化道出血后，采用心电监护仪持续24h密切监测患者心率、呼吸频率、血压及血氧等重要参数变化，观察患者神志情况，并记录呕吐物及大便的量和颜色，监测血红蛋白变化，估计出血量及有无活动性出血，及时补充红细胞及血小板。

　　2.3  止血 

　　放置胃管后，经胃管给予冰盐水、肾上腺素盐水溶液和凝血酶盐水溶液反复洗胃，配合静脉用止血药物促进破裂的曲张静脉愈合。

　　2.4  营养支持 

　　肝移植手术前患者应进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强免疫力。但本例患者因消化道出血不能完全依靠胃肠内营养，而静脉高营养支持很可能会加重肝脏负担。我们在配合适量静脉营养的同时，为患者制定了合理的软食食谱，鼓励患者利用肠内营养，为术后肠道功能迅速恢复创造有利条件。

　　2.5  移植术前准备 

　　感染是肝脏移植手术后的主要并发症，也是导致移植失败的重要原因之一；由于患者手术前后使用大剂量的免疫抑制剂，患者的免疫功能受到抑制，极易被感染。我们在术前做好了患者及环境准备，包括术前用稀释的络合碘溶液擦拭全身皮肤，准备隔离病房，将各种抢救设施、常用药物、生活用品提前放入并消毒合格备用。

　　3  术后护理

　　3.1  严格执行消毒隔离制度 

　　（1）隔离病房每日定时开窗通风，用0.2%速灭净溶液擦拭室内物品、拖地；（2）隔离病房内留护士1名，在完成护理工作同时，监督执行隔离制度，如进入病房人员须换隔离衣帽，接触患者或执行操作时带一次性手套等；（3）每周2次做病房空气及物品表面细菌培养；（4）每日定时紫外线照射病房，持续30min。

　　3.2  术后监护 

　　（1）术后持续心电、血氧监护，每小时记录血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率等重要参数1次，利用中心静脉插管及动脉插管每2h测中心静脉压及动脉压1次；（2）严格记录全部入量及时间，每小时记录尿量1次，保证每小时尿量不少于50ml；每12h结算1次，每24h算，调整出入量平衡；（3）密切观察腹腔引流量及颜色，每4h结算1次；肝移植术后早期严重的并发症是腹腔出血，在供肝功能恢复前腹腔引流液中通常混有大量腹水，因此难于估计出血量，可以通过监测血红蛋白变化，必要时还可测量腹腔引流液的血红蛋白含量，进行准确估算；（4）观察胃肠减压的量及颜色，估计胃肠道功能恢复情况，注意是否合并应激性溃疡出血；当肠道功能恢复后，尽早拔除胃管，减少呼吸系统并发症，并适量给予清流食，促进肠道蠕动；（5）术后1周内每日监测血常规、肝肾功能、凝血指标直至平稳。

　　3.3  呼吸系统护理 

　　肝移植术后短期内，由于移植肝在腹腔中处于相对游离状态，故术后三天内须严格平卧，禁翻身、拍背，因此促患者排痰、促进呼吸功能恢复的任务显得尤为困难。在气管插管拔除之前通过气管插管吸痰，拔管后一方面仍应用吸痰管吸痰，另一方面给予雾化，并鼓励患者自行咳痰。患者术后3天开始感胸闷憋气，血氧饱和度90%左右，增大吸氧流量和浓度疗效不满意，床旁B超提示右侧胸腔大量积液，右肺不张。这与肝移植手术中对右侧膈肌操作较多、术后患者一段时间内需严格平卧、及肝硬化患者多合并低蛋白血症密切相关。在抽取胸腔积液同时，指导患者使用呼吸功能训练器锻炼，促进右肺复张，加快胸腔积液吸收。

　　3.4  感染的预防和护理 

　　（1）保持病床干燥、平整，预防褥疮；（2）定时擦洗，每日3次进行口腔及会阴护理；（3）尽早拔除有创的监测导管并做培养：术后第2天拔除气管插管、动脉插管，第5天拔除中心静脉插管、导尿管，第5～10天根据引流量依次拔除腹腔引流管；（4）常规使用抗细菌、抗病毒及抗霉菌药物，预防感染。由于肝移植术后患者长期、大剂量使用免疫抑制剂，患者始终处于感染的威胁之下，一旦发生感染，非常难于控制、严重时可发生菌血症致患者死亡。因此，不仅要加强感染的预防工作，还要适时、有分寸地对患者及家属进行宣教，使他们能认识到感染的危害性，积极配合医护人员，亦不至引起过度恐慌。

　　3.5  排异的预防和护理 

　　肝移植术后的急性排异可发生于移植术后的3天到数周内，表现为高热、寒战、黄疸、烦躁、精神萎靡、食欲不振、肝区疼痛等等，化验指标包括转氨酶、胆红素迅速上升等。在监测患者术后肝肾功能、密切观察生命体征的同时，每3～5天安排一次肝脏血管的彩超检查，进行综合评价。患者术后感觉良好，未发生早期排异反应。

　　4  出院指导

　　在患者出院前，笔者为患者及家属安排了详细的护理随诊计划，并配合医生反复向患者强调了预防感染的重要性和注意事项，讲述排异反应出现时的症状和应对方法。

　　患者术前一般情况极差，经历了两次消化道大出血、又经历了肝移植手术，在经过出院宣教后仍感到很紧张。笔者告诉患者和家属，肝移植手术并不是给了患者一个全新的生活，而是治疗了疾病，让原来的生活得以更好地延续，并鼓励患者尽早康复，重新回到工作岗位上继续做贡献。

　　5  结语

　　曾有医学家预言，二十一世纪将是移植学飞速的年代。通过一系列的成功肝移植病例的护理工作，我们认识到，围手术期的移植护理也是肝移植手术成功的必要条件，而且只有对基础疾病更加清楚地认识、对患者的心理活动和病情变化更加了解、对术后合并症更加理解，才能更好地完成护理工作。因此，二十一世纪也将是移植护飞速发展的年代。