无张力阴道吊带术治疗压力性尿失禁围手术期护理
［摘要］ 运用无张力阴道吊带术压力力性尿失禁，探讨其围手术期的护理方法，重视术前心理护理，泌尿系及阴道准备，术中严密监测尿液的量与颜色，配合膀胱镜检查，术后并发症的护理及自主排尿的观察、随诊，是提高无张力阴道吊带术的成功率及远期评估的重要保障。
［关键词］ 压力性尿失禁；无张力阴道吊带术；围手术期护理
压力性尿失禁（stress urinary incondtience，USI）是因各种原因引起的盆底肌肉筋膜组织松弛，膀胱尿道解剖改变及尿道阻力降低，而腹压突然增加时排尿失去控制，尿液不自主的溢出［1］，多由于分娩产伤、雌激素水平下降引起，是中老年妇女常见病之一。新近的流行病学调查结果是SUI在绝经后妇女的发病率为17.1%。SUI经传统手术治疗效果均不理想，自1996年Ulmsten提出采用无张力阴道吊带术（tension-free vaginal tape,TVT）治疗以来，该技术在国外广泛应用，具有操作简单、损伤小、恢复快，效果明显的特点。我院自2003年4月～2005年4月共对21例患者采用TVT治疗SUI，效果满意，现对无张力阴道吊带术治疗压力性尿失禁的围手术期护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者21例，均女性，年龄50～75岁，平均55岁，临床表现为腹压增加时尿液不自主留出，出现症状到就诊时间6个月～15年，平均7.9年，术前诊断依据棉签试验、尿动力学试验、B超检查均为张力性尿失禁。手术时间20～50 min，平均30 min，术后3～4天出院，经1、3、6个月随访，均未发现并发症，治愈20例，好转1例。
1.2 手术方法 手术采用局麻，取仰卧截石位，术者在耻骨上方下腹壁皮肤上做2个0.5 cm切口，相距5 cm，距尿道外口约0.5～1.0 cm经阴道前壁做1.5 cm长的矢状切口，分离尿道旁组织，插入金属导尿管排空膀胱，控制尿道膀胱位置。先一侧用弧形针经阴道切口穿入，穿过尿生殖膈，沿肛提肌及弓状腱之间走行，穿过腹直肌鞘后从耻骨后间隙穿出腹壁，针的走行尽量贴近耻骨，以免损伤膀胱，同法处理另一侧［2］。吊带呈“U”字包绕尿道下方，膀胱镜检查确定有无损伤，内注300～400 ml生理盐水，根据咳嗽或膀胱加压试验，调整吊带位置，缝合阴道及腹壁伤口。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视患者 因该手术是近年开展的新技术，材料较昂贵，患者多为年长体弱病史较长，对手术缺乏认识，对术后治疗效果存在不同程度的疑虑、紧张心理。因此术前访视时，护士应耐心解释，通俗简洁讲解手术方法、体位、术式及材料的优点，解除患者的担忧，使患者以轻松的心情迎接手术。
2.1.2 患者准备 泌尿系准备：尿常规检查、尿培养及药敏试验。肠道准备：术前日下午流食，8 pm禁食，10 pm禁饮，术前夜及术日晨各清洁灌肠1次［3］。阴道准备：术前两日每日2次1∶5000高锰酸钾坐浴，术晨港口灌肠后用0.05%碘伏棉球消毒阴道（注意阴道后穹隆消毒）。皮肤准备：术前1日按会阴手术常规备皮。
2.1.3 手术物品准备 阴式器械包1个（内含金属导尿管1根），无张力性悬吊网带（prolene）1套，膀胱镜检查器械1套，爱惜康2-0可吸收线，橡胶导尿管、尿袋1套。
2.2 术中护理
2.2.1 巡回护士配合 体位：患者入室用套管针建立上肢静脉通路，取头低足高15°仰卧截石位，臀部齐手术床末端，固定腿架，软垫垫于窝，注意上腹胸部保暖。膀胱镜的配合：将膀胱镜显示器置于手术床左上方，准确连接电源线，与器械护士合作使用无菌腔镜线套，装好膀胱镜导光纤维束，连接膀胱镜灌注管，配合检查。尿液的观察，将尿液用量杯收集，准确记录尿量、颜色、性状，如有异常及时报告术者。其他配合：使用心电监护仪，临床测患者生命体征，充分暴露视野，防止患者躁动污染无菌手术区域。
2.2.2 器械护士配合 0.5%碘伏棉球消毒外阴及肛周皮肤2遍，按会阴手术常规铺无菌巾。递吸有1%利多卡因50 ml注射器，分别在耻骨上方腹壁皮肤及尿道外口1 cm阴道壁上做放射状局部麻醉，术者做完切口递金属导尿管，排空膀胱，将尿液用弯盘收集，将无张力性悬吊网带装置于推针器上，由术者完成穿刺。连接并调节膀胱镜导光束，灌注管（内不能有气泡，以免影响术者视野），检查尿道及膀胱有无出血及损伤，后排空膀胱，准备300 ml生理盐水，经金属导尿管注入膀胱，嘱患者咳嗽或膀胱加压，看有无尿液溢出。用爱惜康2-0可吸收线缝合切口，留置导尿管。妥善清洗消毒膀胱镜器械。
2.3 术后护理
2.3.1 饮食及活动指导 局麻术后鼓励病员大量饮水，每日2000～2500 ml，多排尿，冲洗尿道，预防泌尿系感染，多吃粗纤维、蔬菜及水果，保持大便通畅，以免便秘影响手术效果。术后6 h患者即可下床活动，避免引起腹压增高的因素。
2.3.2 尿管护理 留置尿管24 h，保持尿管通畅，注意观察并记录尿量及尿液性质，如颜色鲜红，提示有膀胱尿道损伤的可能，及时报告医生，对症处理。术后2日每日2次0.05%碘伏棉球做会阴擦洗，保持外阴清洁。拔管后嘱患者大量饮水，尽快排尿，排尿后测残余尿量，如＜100 ml，检查尿常规，询问患者是否仍有尿失禁或排尿困难，如无异常，即可出院。
2.3.3 并发症的护理 （1）膀胱损伤：是本手术最常见的并发症，严沁综述其发生率为0～25%，多由针穿破膀胱引起，一般做保守，留置尿管5～7天，即可恢复［2］。（2）排尿困难：与吊带移位有关，患者自觉排尿不畅或有尿潴留，B超提示残尿量＞100 ml。可行局部热敷，诱导排尿，新斯的明封闭足三里，若无效可延长留置尿管5～7天，后间断导尿1～3周，必要时局麻下行尿道扩张术。（3）其他：血管损伤，吊带排斥，神经损伤较为罕见，本组病例均未出现。
2.3.4 出院指导 术后1～2周即可进行日常活动，3个月内避免盆浴、性生活，勿行重体力劳动；防治呼吸道疾病，避免剧烈及慢性咳嗽。盆底肌肉肛提肌锻炼（Kegel运动）［4］：指导患者有意识做缩紧提肛肌动作，每次3 s然后放松，连续做15～30 min，每日2～3次，6个月为一疗程。膀胱训练：记录每日饮水及排尿情况，填写膀胱功能训练表。尽量抑制尿急，有意延长排尿间隔最后达到2.5～3 h/次。同时可以配合电刺激盆底肌肉，针灸理疗。
2.3.5 随访 建立病员随访卡，指导病员重视术后检查，坚持1、3、6月门诊复查。保持电话随诊，随时了解、记录患者有无自觉症状及生活质量的改变（运动、排尿、性生活等）。
3 讨论
随着人们对生活质量要求的提高，SUI患者发病率呈年轻化趋势，TVT手术因其损伤小、操作简便、恢复快逐步被医务人员推广。在TVT手术过程中护士的术前心理护理和术中的积极配合以及术后大量的观察和健康指导、随访，对手术效果的评价和资料的收集十分重要。由于该手术开展时间较短，远期效果仍不确切，故此护士在TVT手术治疗压力性尿失禁的评估和管理中起到关键性作用。
［］
1 曹泽毅.中华妇产（下册）.北京：人民卫生出版社，2004，1546-1552.
2 刘新民.妇产科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，623-645.
3 北京协和.北京协和医院护理常规，第2版.北京：协和医科大学，2005，364-366.
4 Ulmsten U,Johnson P,Rezapour M.A three-year follow up of tension free raginal tape for surgical treatment of female urinary incontinence.Br Obstet Gynaecol,1999,106（4）:345-350.
