经T管窦道行纤维胆管镜检查取石术的围术期护理
作者：项艳萍，吴咏梅，李翠林
［摘要］ 目的 探讨经T管窦道行纤维胆管镜检查取石术的围术期护理。方法 回顾性分析262例患者的358次经T管窦道行纤维胆管镜检查取石术的术前、术中、术后的护理。结果 259例患者均检查成功；3例患者T管拔除后，因T管窦道未形成，胆汁漏入腹腔形成胆汁性腹膜炎而再次急诊手术；纤维胆管镜检查术后有30例术后发热、有10例术后胆管出血，经及时处理体温恢复正常、出血停止。结论 对经T管窦道行纤维胆管镜检查取石术的患者采取针对性的护理措施，对患者顺利进行检查术及减少术后并发症至关重要。［关键词］ T管窦道；纤维胆管镜；护理
纤维胆管镜是胆管外科检查和的重要手段，胆总管切开取石T管引流术后纤维胆管镜的应用，为治疗残余胆管结石开辟了新境地，可使多数患者免除再次手术。随着胆管镜诊治工作的广泛开展，提高胆管镜检查取石的围术期护理质量是患者早日康复的重要保障。我院自2001年1月～2006年6月，对262例患者实施了358次术后胆管镜检查取石术，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组262例均为胆总管切开取石T管引流术后4～6周，带一T管入院。入院后完善相关检查后经T管窦道行纤维胆管镜检查术的患者，年龄28～81岁，平均（54.12±13.25）岁，其中男112例，女150例。
1.2 操作方法 采用日本奥林巴斯CHF-P20Q的胆管镜，SONY显示器，FNT医用防水型摄像机。患者取平卧位，术者小心拔除T管，常规消毒铺巾，在无菌条件下从T形管的窦道插入纤维胆管镜，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。连接冲洗水管道，每500ml生理盐水加入庆大霉素8万u，边注水边检查，保证视野清晰，检查顺序为先肝内后肝外胆管，逐级分支按序检查，判定结石具体位置后再行取石，以便每次进镜后有的放矢，准确找到结石［1］。检查结束后再入置一T管至胆管内，以保持胆管引流通畅。如无结石，开放T管引流1～2天，经T管造影证实确无结石，患者无发热、黄疸等症状出现，即可拔除T管。
1.3 结果 259例患者均检查成功；3例患者T管拔除后，因T管窦道未形成，胆汁漏入腹腔形成胆汁性腹膜炎而再次急诊手术；纤维胆管镜检查术后有30例术后发热、有10例术后胆管出血，经及时处理体温恢复正常、出血停止。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 因胆管镜检查术中未采用麻醉药，部分患者担心检查过程中会疼痛；部分患者对胆管镜检查的过程不十分了解，担心不开刀能否将结石取出；检查前医生常规的术前谈话如实告知此检查的风险及有可能产生的并发症，如发热、窦道穿孔、胆汁性腹膜炎、胆管出血和胆管撕裂、腹泻、恶心、呕吐等［1］，部分患者听后觉得如此多的风险，易产生放弃检查的想法。这些不良情绪的反应不利于患者的身心健康。因此，应针对不同的问题加以解释，以消除或减轻不必要的顾虑。告知虽未采用麻醉药，但检查中患者们并未觉得明显疼痛，检查中及检查后，如果个别患者不能耐受，应根据情况适当使用止痛剂，让其感到舒适。术前让患者观看图片，介绍手术过程，告知胆管镜检查术是一项先进的、微创的、行之有效的检查法，让其放心检查术的安全性及有效性。术前谈话时告之检查过程中产生各种并发症的可能性很小。经过心理护理，患者都能以良好的心态配合检查。
2.1.2 饮食护理 术前进低脂普食，术前4h禁食，以防术中呕吐。
2.1.3 T管的护理 术前行T管造影证实胆管残石，并确定结石部位、大小及数量。术前1～2天开放T管引流，防止细菌在引流管内聚积，减少胆管炎的发生。妥善固定T管，保持其通畅、防止其不慎脱落、反折，并注意胆汁的引流量，以了解胆总管下端是否梗阻。
2.2 术中护理 护士的术中配合：协助患者取平卧位，稍右倾5°～10°，在患者右侧腹部置一弯盘，以防止向胆管灌洗的生理盐水由窦道流出浸湿病人衣服及手术大孔巾。协助医生拔出T形管，操作野消毒、铺巾及协助医生穿戴好口罩、手术衣帽及无菌手套。协助医生将胆管镜从无菌巾中取出，并与冷光源连通，打开冷光源、显示器、摄像机的开关，并将显示器调至清晰状态。将冲洗装置置于患者上方约1m的位置，冲洗水压不宜过高，以免引起窦道感染，术中注意及时更换冲洗液，冲洗液每人次不宜超过3000ml，过多可引起腹泻［1］。护士穿戴好口罩、手术衣帽及无菌手套，当医生探视到结石时，协助医生将取石篮送入胆管镜，帮助医生相对固定胆管镜，以免操作取石篮反复进出、开合的连续动作引起胆管镜从结石处移位。套住结石后，由医生连同内镜一起拉出，如结石过大，护士应协助医生用活检钳将结石咬碎后分别取出。操作过程中要随时观察患者的面色、呼吸有无异常，感觉有无不适，如有异常，及时处理。取石结束后由医生重新经窦道放置一T形管至胆管内，协助其将T管妥善固定于患者腹部，清理用物，关闭电源，清洗消毒胆管镜以备下次使用。
2.3 术后护理
2.3.1 卧位 术后予以半卧位为宜，这样便于减轻腹肌的张力及便于胆汁的引流，可根据患者的情况适当更换体位。
2.3.2 疼痛的护理 本组术后有16例患者诉切口疼痛，给予75～100mg度冷丁单次肌肉注射后，疼痛缓解。
2.3.3 切口的护理 注意观察切口有无渗液，本组有15例术后T管周围敷料有少许渗液，及时换药后渗液停止。
2.3.4 T管的护理 检查结束后，常规将T管开放1～2天，如患者无腹胀或发热，则可间断关闭T管。住院期间每日更换引流袋，每班观察引流液的量、色、质，发现异常，立即处理。如下次还要取石，则第一次取石与再次取石的时间间隔以4～7天为宜［1］。凡是带T形管的患者，我们均耐心细致地告知T管的重要性及如何保持其引流通畅和防止其脱出，脱出后该如何处理。本组患者住院期间无一例T管脱出。
2.3.5 饮食的护理 因患者术中未采用麻药，故无需禁食，术后可进低脂普食。
2.3.6 胆管出血的护理 本组有10例术后T管内引流液中带有少量血样液体，及时报告医生，给予静脉滴注止血药后出血很快停止。
2.3.7 胆汁性腹膜炎的护理 本组有3例患者拔除T管后，因T管窦道未形成，胆汁漏入腹腔形成胆汁性腹膜炎而需再次急诊手术。我们立即配合医生为患者做术前准备，包括备皮、备血、做皮试、留置胃管、尿管等，患者及时行再次手术后均痊愈出院。
2.3.8 发热的护理 本组术后有30例发热，体温波动在37.6℃～38.8℃，给予静脉滴注消炎药及物理降温后体温于第2日恢复正常。
［］
1 黄志强.当代胆管外.上海：上海科学技术文献出版社，1998，188-189.
