中西医结合辨证治疗急性重型颅脑损伤的临床观察

【摘要】  【目的】通过中西医结合辨证急性重型颅脑损伤的规范化临床实施和观察,证明中西医结合治疗急性重型颅脑损伤患者的疗效，系统评价中医药治疗急性重型颅脑损伤的作用和意义。【方法】采用随机数字表法将60例患者随机分为治疗组（中西医结合辨证治疗组）、对照1组（常规西医治疗加活血祛瘀法组）、对照2组（常规西医治疗组）各20例，治疗1个疗程（3周）后分别对其疗效、神经功能缺损评分变化和并发症情况进行比较。【结果】（1）治疗组显效13例，有效5例，无效2例，总有效率为90.0%；对照1组显效8例，有效4例，无效8例，总有效率为60.0%；对照2组显效9例，有效6例，无效5例，总有效率为75.0%；3组比较，治疗组疗效优于两对照组（P＜0.05）。（2）治疗组治疗后的意识刺激、面瘫、语言以及肌力均有改善（与治疗前比较P＜0.05），对照1组的意识刺激、上肢肌力及手肌肌力和对照2组的意识刺激、面瘫、语言及肌力也有改善（与治疗前比较P＜0.05），且治疗组在改善上述神经功能缺损评分方面优于对照1组与对照2组（P＜0.05）。（3）并发症情况比较：治疗组与两个对照组的肺部感染和上消化道出血发生率比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。【结论】中西医结合辨证治疗能降低急性重型颅脑损伤患者致残率，促进脑神经功能恢复，减少并发症的产生。

【关键词】  颅脑损伤/中西医结合疗法； 苏合香丸/治疗应用； 参附汤/治疗应用； 生脉注射液/治疗应用

重型颅脑损伤是指格拉斯哥评分为5～8分的严重颅脑外伤［1-2］，其死亡率和致残率一直徘徊在36.3%～64.3%之间，占中青年人群组死亡原因的第一位［1］。随着CT和监护仪器的，颅内血肿得以早期诊断和早期治疗，抗感染、防治脑水肿、促进神经代谢药物以及亚低温疗法等的应用使疗效有所改进，但有时难以有效地控制继发性脑损伤和各种并发症，从而导致救治失败。我科对急性重型颅脑损伤进行中西医结合辨证治疗，并设立对照组进行比较观察，现将研究结果报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  诊断标准  西医诊断标准采用格拉斯哥昏迷计分法［2］；中医诊断标准参照《中医脑病学》［3］。

    1.2一般资料  病例资料来源于广州中医药大学第一附属颅脑外科2005年3月至2007年3月收治的急性重型颅脑损伤病例。采用随机数字表法将60例患者随机分为治疗组（中西医结合辨证治疗组）、对照1组（常规西医治疗加活血祛瘀法组），对照2组（常规西医治疗组），每组各20例。治疗组男12例，女8例；年龄最大65岁，最小12岁，平均42.25岁。对照1组男10例，女10例；年龄最大68岁，最小10岁，平均43.56岁。对照2组男9例，女11例；年龄最大65岁，最小15岁，平均43.18岁。损伤或出血部位：治疗组脑叶出血13例，脑室出血5例，后颅窝出血2例；对照1组脑叶出血15例，脑室出血4例，后颅窝出血1例；对照2组脑叶出血15例，脑室出血3例，后颅窝出血2例。手术术式分布：治疗组行开颅去骨瓣血肿清除术10例，侧脑室引流术3例；对照1组行开颅去骨瓣血肿清除术8例，侧脑室引流术4例；对照2组行开颅去骨瓣血肿清除术10例，侧脑室引流术3例。治疗组死亡2例，对照1组死亡2例，对照2组死亡4例。无脱落病例。3组病例在年龄、性别及损伤部位、手术术式等方面比较差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

    1.3  治疗方法  3组均给予常规西医治疗措施，主要包括：（1）保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管切开；（2）维持水、电解质和酸碱平衡，维持营养；（3）积极脱水利尿，降低颅内压；（4）积极防治感染；（5）积极防治上消化道出血、肾功能不全等；（6）神经营养及脑保护剂应用；（7）外科手术；（8）防治癫痫及其他并发症；（9）退热降温；（10）控制高血压；（11）控制高血糖；（12）康复治疗。

    1.3.1  治疗组  采用常规西医治疗措施加中医辨证治疗。中医辨证治疗：气闭脑窍证治宜芳香开窍通闭，方选苏合香丸。气脱神散证治宜益气回阳固脱，方选参附汤加减，或用参附注射液20mL加生理盐水250mL静滴，1次/d。气阴两虚者用生脉注射液30～40mL加生理盐水250mL静滴，1次/d。瘀血阻脑证治宜逐瘀开窍，方选黎洞丸加减；并用川芎嗪160mg加生理盐水250mL静滴，1次/d。肝风夹痰、上扰清窍证治宜平肝熄风，豁痰开窍，方选镇肝熄风汤，配服安宫牛黄丸。热毒壅脑证治宜清热解毒开窍，方可选安宫牛黄丸，并可用清开灵40mL加5%葡萄糖生理盐水250mL静滴，1次/d。如有肺部感染，喉间痰鸣，可用生理盐水3mL加鱼腥草3mL雾化吸入，中药酌加陈皮、竹茹、半夏等化痰之剂；如有消化道出血，可口服（昏迷者鼻饲）云南白药；如有大便不通，可酌加大黄等通下之剂。

    1.3.2  对照1组  在常规西医治疗措施的基础上加用川芎嗪，入院时即开始应用。剂量：川芎嗪160 mg加生理盐水250 mL静滴，1次/d。

    1.3.3  对照2组  常规西医治疗措施加汤药安慰剂。3组均以治疗3周为1个疗程。

    1.4  观察指标  （1）比较各组临床疗效；（2）比较治疗前后各组神经功能缺损积分变化；（3）比较各组并发症发生率。

    1.5  疗效判定标准［4］  显效：症状、体征明显改善，神经功能缺损积分减少≥45%；有效：症状、体征有所改善，神经功能缺损积分减少≥18%；无效：症状、体征无明显改善，神经功能缺损积分减少不足18%。

    1.6  统计学方法  计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，影响疗效的因素分析用回归分析。同组治疗前后对比用配对资料t检验，3组之间单因素的两两比较用q检验。采用SPSS 10.0统计软件进行数据的统计分析。

    2  结果

    2.1  各组临床疗效比较  表1结果显示，组与对照1组、对照2组比较差异有显著性意义（P＜0.05），说明治疗组疗效优于两对照组。但两对照组之间疗效无显著性差异（P＞0.05）。表1  各组临床疗效比较 ①P＜0.05，与治疗组比较

    2.2  各组治疗前后神经功能缺损评分比较  从表2可见，治疗组治疗后的意识刺激、面瘫、语言、上肢肌力、手肌肌力以及下肢肌力均有改善（与治疗前比较，P＜0.05）；对照1组治疗后的意识刺激、上肢肌力以及手肌肌力和对照2组的意识刺激、面瘫、语言、上肢肌力、手肌肌力以及下肢肌力也有改善（与治疗前比较P＜0.05）。治疗组与对照1组治疗后在意识刺激、上肢肌力以及手肌肌力方面比较差异有显著性意义（P＜0.05）；治疗组与对照2组治疗后在意识刺激、语言、肌力方面比较差异有显著性意义（P＜0.05）。说明治疗组在改善神经功能缺损评分方面优于两对照组。

    2.3  各组不同时期主要并发症发生率比较  表3可见，治疗组与两个对照组的肺部感染、上消化道出血发生率比较差异有显著性意义（P＜0.05），而尿路感染和癫痫发生率比较差异无显著性意义（P＞0.05）。 表2  各组治疗前后神经功能缺损评分比较 ①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与治疗组治疗后比较表3  各组不同时期主要并发症发生情况比较①P＜0.05，与治疗组比较

    3  讨论

    急性重型颅脑损伤主要是由直接暴力和间接暴力作用于头部，导致颅骨变形、骨折或外力引起脑组织在颅腔运动所造成的脑损伤。暴力作用于头部不但造成原发性脑损伤，也将引起继发性脑损伤,而影响脑损伤疗效的主要原因是继发性脑损伤,主要病理改变包括颅内血肿、弥漫性脑肿胀和脑水肿，而在脑损害的基础上并发的其他脏器的病变是导致病人病情加重甚至死亡的重要原因。目前临床上绝大多数治疗措施都是针对这些病理变化而设置的。但临床实践发现，依靠手术和传统的脱水、激素等措施治疗广泛性脑挫裂伤、急性脑水肿、弥漫性轴索损伤等严重脑损伤并不能取得满意的效果。近20年的研究发现，颅脑损伤将引发一系列超微结构和神经生化改变，正是这些在细胞分子水平的继发性病理改变构成了颅脑损伤后持久的神经功能障碍的病理及病理生理基础。因此，颅脑损伤的救治策略已经拓展，即不仅仅是清除颅内血肿和降低颅内压，更要阻断细胞分子水平的病理环节。脑损伤细胞生物学机制的阐明，将为采用针对性的药物治疗提供理论基础。近些年来，中医药广泛应用于颅脑损伤的治疗，并进行了一些临床及基础的研究，证明中医药尤其是活血祛瘀［5-6］、通窍醒脑［7-8］  中成药和汤剂，能有效地调节颅脑损伤患者的微循环和内环境，减轻外伤性脑水肿和脑肿胀，减轻脑缺血缺氧，调节神经递质，保护神经元的作用机制［9］，并发挥中医的辨证论治及整体观念的优势，对急性重型颅脑损伤进行辨证，进行个体化治疗，对病情进行分期，按照中医“缓则治其本，急则治其标”的原则，防治并发症产生。综合有关及临床资料，在急性重型颅脑损伤的中医辨证施治中，病机以气闭、痰阻、血瘀、血虚、气脱、痰热、肝风等常见。在临床治疗过程中，由于重型颅脑损伤病情的突发性及严重性，对患者进行全面的四诊难以实行，应抓住主要体征如神志、舌象、脉象，是否角弓反张，是否狂躁如癫，是否脸白如纸等，进行中西医结合治疗。其次，由于病情变化很快，各种证候可相继发生或同时存在，此时应根据治则急则治其标或标本兼治等，如瘀血阻脑证合并热毒壅脑证，可采取活血化瘀和清热之法合用。目前除了使用中药汤剂外，随着中药化进程的，很多中药被制成针剂使用，在脑外科使用较多的针剂有川芎嗪、血塞通、丹参针、醒脑静以及参附针、生脉针、鱼腥草针等，中药无明显毒、副作用，中药针剂使用更加方便，但同时对于中药针剂的使用上很多脱离了中医辨证论治的原则，使其疗效不能最大的发挥，故对急性重型颅脑损伤进行辨证治疗，对指导中药制剂的使用也是很有必要的。

    通过本研究的临床观察，将急性重型颅脑损伤辨证分为气闭脑窍证，气脱神散证，肝风夹痰、上扰清空证以及热毒壅脑证，并分别给予方药及西医常规治疗，结果显示中西医结合辨证治疗能有效提高临床疗效，促进神经功能恢复，降低致残率，减少并发症产生。

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