Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤行保脾治疗42例临床体会
【摘要】 目的 探讨Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤行保脾的可行性。方法 对德阳市第五人民2002年5月～2007年7月收治的Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤行保脾治疗42例患者进行回顾性分析。结果 42例Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤行保脾治疗成功38例，成功率90.5%，平均卧床时间12天，未出现各类感染，均痊愈出院。结论 对Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤者可行保脾治疗，成功率较高，适合在临床推广。
【关键词】 脾脏损伤 保脾治疗
在腹内脏器损伤中脾损伤最常见，其起病急、快、病情重、死亡率高，故须早期诊断，一旦确诊，手术切脾是主要治疗手段，可明显降低死亡率。近年来，由于对脾脏免疫功能的逐步认识及脾脏解剖学研究的进展，保脾治疗逐渐受重视［1］。我院2002年5月～2007年7月收治Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤行保脾治疗42例，取得较好临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例，男35例，女7例，年龄8～67岁。本组均为腹部闭合损伤，车祸伤21例，钝器及拳击伤9例，撞击伤3例，坠落伤5例，自发性脾破裂4例。其中延迟性出血3例，占7.1%，时间2～4天。按2000年9月天津第六届全国脾脏外术研讨会分级标准，本组属Ⅰ级8例，Ⅱ级34例。
1.2 治疗方法 Ⅰ级脾脏损伤采用非手术治疗，患者绝对卧床1周以上，禁食、胃肠减压、补液，必要时输血，应用止血剂和抗生素，并严密观察生命征；Ⅱ级脾脏损伤有被膜破裂，均手术治疗。生命征稳定72 h以上者，直接行腹腔引流术，术后观察引流情况，若生命征不平稳或引流出血液不止，则腹腔镜探查或开腹脾修补或部分脾切除。
1.3 手术方法 对于伤后病情稳定72 h以上且超声提示腹腔积血量多者，在局麻下于左髂前上棘与脐连线中外1/3处行长2～3 cm切口入腹腔，置入一硅胶管引流积血，术后若引流不止，则改行全麻下经腹腔镜探查脾脏，探查时勿牵拉脾周粘连网膜或血凝块，应先吸除腹腔陈旧积血，观察脾区有无活动性出血，若无，则经孔置引流管引流；反之，则中转开腹行脾修补，将破裂脾脏间断缝合，裂口较多者可用明胶海绵、止血纱布填塞或大网膜覆盖稍加缝合固定，如裂口长而深可用带蒂大网膜填塞缝合止血，若仍渗血不止，可考虑脾部分切除，但应注意保留健康组织30%～50%或更多［2］。关腹前常规安置引流管。
1.4 治疗结果 6例非手术治疗，13例脾修补，7例部分脾切除，16例单纯腹腔引流。术后4例因持续出血二次手术全脾切除加自体脾移植。保脾成功38例，成功率90.5%。平均卧床12天，未出现各类感染，均痊愈出院。37例随访3个月～5年未出现脾脏再破裂出血，6例出现不全性粘连性肠梗阻。失访5例。
2 讨论
脾脏具有许多重要功能，如（1）抗感染免疫功能：脾脏富含T、B淋巴细胞及巨噬细胞，血清IgM、IgG水平维持高，对细菌等微生物具有强大的吞噬功能；（2）抗肿瘤作用：产生干扰素，促NK细胞及巨噬细胞增强溶解肿瘤细胞作用［3］；（3）造血、储血功能等。脾脏因其组织结构脆弱，血供丰富，位置比较固定，受外力作用后易破裂，传统方法首选切脾，但脾脏切除后其功能也随之遭到破坏，机体免疫力下降，特别对儿童的生长发育影响较大。临床上保脾治疗日显重要。本组42例保脾治疗主要针对Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤，采用了非手术和手术脾修补、部分脾切除及腹腔引流术等方法，取得较好的效果，体会是：（1）已经确诊脾脏损伤且生命体征平稳的患者首先考虑保脾，同时严密观察血压、脉搏、尿量及腹部情况，随时了解Hb、HCT变化，超声、CT检查可以判断脾脏损伤程度和腹腔积血量，亦可动态观察脾破裂变化和活动性出血量。（2）为维持患者收缩压≥13 kPa所需输液量≤1 000 ml作为制定血流动力学稳定的标准，也可以作为判定脾脏破裂有无继续出血的根据。（3）患者必须严格卧床观察，否则易造成损伤加大。（4）重视腹腔镜在Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤治疗中的作用，特别对于延迟性出血及自发性脾破裂的处理，腹腔镜不仅可以直观了解脾脏损伤的程度，还可判断、明确是否采用开腹来处理脾脏，若能避免开腹手术，还能减少其带来的并发症。（5）所有保脾治疗必须在“抢救生命第一、保留脾脏第二”的原则下进行［4］。若术中各种方法不能止血，患者循环不稳定，此时不宜保脾，应果断全脾切除［5］，全脾切除后对50岁以下的患者常规行自体脾大网膜移植术［6］，有腹腔污染者除外。
相对于脾脏损伤均须切脾的传统观念，笔者认为Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤行保脾治疗具有安全、可行性，不仅有利于患者的健康，更具人性化，且临床效果显著，适合在临床推广。
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1 袁晓东，唐文华，陈世平，等.创伤性脾破裂90例报告.普外基础与临床杂志，2004，11（3）：210.
2 侯昌映.外伤性脾破裂138例报告.中国普外基础与临床杂志，2000，1（7）：39.
3 解菊霞.外伤性脾破裂33例治疗体会.中华临床医学杂志，2003，1（3）：125.
4 夏惠生.从现状出发努力促进脾外科向前.中国实用外科杂志，1999，19（12）：707-708.
5 鲁蒋春，王荣泉，许焕健.外伤性脾破裂保脾术后预防再出血的体会.中国实用外科杂志，1999，19（12）：767.
6 文志向.脾脏移植术临床意义的再思考.中国实用外科杂志，2004，24（12）：722-723.
