区域神经阻滞麻醉用于重危病人手术的体会
【关键词】 麻醉
对于重危病人，手术选择麻醉方法有特殊的要求，区域神经阻滞麻醉在这方面具有独特的优越性。现报告我们的临床应用体会。
资料与方法
一般资料：本组6例均为施行下肢手术的重危病人。①下肢静脉曲张3例，其中1例合并高血压，1例合并右室舒张功能减退，1例合并风湿性心脏病，心功能Ⅲ级，不能平卧；②右股骨骨折1例，右粗隆间骨折1例，均合并休克且ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；③95岁高龄老人右下肢坏死1例，合并房颤、糖尿病、肺部感染、脑血栓和痴呆综合征，BP75～80／45～60mmHg、PaCO236mmHg、PaO223．1 mmHg、BE3．3mmol／L、HCO-3 21．6 mmol／L、BLlN40．6mg／dl、尿蛋白1．0mg／dl、尿潜血(++)。
麻醉方法：术前常规咪唑安定1mg肌肉注射，休克病人先行扩容。6例病人都选用腰丛神经+坐骨神经区域阻滞麻醉。
麻醉器械：选用Brawn公司StrimuplexRHns Ⅱ型神经刺激器。
麻醉用药：腰丛定位准确穿刺后，一次性注入1％利多卡因15ml和0．5％罗哌卡因5ml；坐骨神经处一次性注入1％利多卡因20ml和0．5％罗哌卡因10ml。 监测与结果术中连续监测ECG、SPO2、BP、PetCO2，面罩持续吸氧，SPO2保持96％以上，血流动力学较稳定，麻醉效果确切。
讨 论
麻醉主要包括4方面：①临床麻醉：涉及麻醉前后围手术期的一切处理。做好麻醉前准备工作，如了解病情，结合手术选择最适当的麻醉和药物。为了减少病人术前的精神紧张，保证麻醉和手术顺利进行，可适当给予镇静药、镇痛药、抗胆碱药等麻醉前用药。麻醉前要禁食，以防麻醉、手术时发生呕吐、误吸等并发症。病人入手术室后，按照操作要求施行麻醉。麻醉、手术过程中要严密观察病人的变化，进行必要的处理。麻醉后将病人安全运返病室或麻醉恢复室，继续进行监测治疗，直到病人恢复正常生理功能。麻醉时和麻醉后作好麻醉记录。对于特殊问题，应组织讨论以经验教训。②重症监护：危重症病人或麻醉手术过程中发生严重并发症的病人，如发生循环、呼吸、神经、肝、肾、代谢等方面的功能严重紊乱，可以集中在有多种精密贵重仪器设备的重症监护单位，由受过专业训练的医护人员进行周密和精良的监测治疗，麻醉专业人员在其中发挥着重要的作用，参与休克救治和呼吸疗法等。③急救复苏：手术麻醉过程中会突然发生心搏呼吸停止，在急诊室和病室等场合，由于各种原因也可能发生的循环、呼吸功能衰竭 (如疾病、创伤、溺水、触电、事故等)，需要立即进行心 、肺复苏，这时都需要麻醉工作者参与抢救。④疼痛治疗：对于各种急慢性疼痛 (如创伤后疼痛、腰腿痛、神经痛、肿瘤疼痛、中枢性疼痛)进行治疗。
麻醉方法主要包括全身麻醉、局部麻醉和复合麻醉，又根据麻醉药进入人体的途径分为吸入麻醉、静脉麻醉和基础麻醉。基础麻醉是将某些全身麻醉药 (常用的有硫喷妥钠、氯胺酮)肌肉注射，使病人进入睡眠状态，然后施行麻醉手术。局部麻醉为利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等，使身体的某一部位暂时失去感觉。常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。椎管内麻醉是将局部麻醉药通过脊椎穿刺注入到椎管内，其中注入蛛网膜下腔的称为蛛网膜下腔阻滞或腰麻，注入硬脊膜外腔的称为硬脊膜外腔阻滞。神经阻滞是将局部麻醉药注射到身体某神经干 (丛)处，使其支配的区域产生痛觉传导阻滞，常用的神经阻滞有颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞。区域阻滞则是将局部麻醉药注射于手术部位的周围，使手术区域的神经末梢阻滞而达到麻醉的目的。局部浸润麻醉是直接将局部麻醉药注射至手术部位，使其均匀地分布到整个手术区的各层组织内，以阻滞疼痛的传导，是临床小手术常用的麻醉方法。表面麻醉为将渗透性强的局部麻醉药喷雾或涂敷于黏膜、结膜等表面，以产生麻醉作用。复合麻醉是麻醉中同时或先后应用两种或更多的麻醉药、辅助药 (如镇痛药、安定药等)或麻醉方法，使之相互配合、取长补短 ，以增强麻醉效果，保障病人安全，以及满足某些手术的特殊要求。应根据病情和手术需要、麻醉方法的适应证和禁忌证来选择麻醉方法。
本组6例病人都伴有不同程度重要器官的并发症，特别是95岁高龄病人同时合并心、脑、肺、肾各系统器官病变，给麻醉处理带来较大的风险，如果选用椎管内麻醉或全麻都极易出现循环和呼吸系统严重的并发症，如：①退变的植物神经系统对在椎管内麻醉或全麻的麻醉药敏感性高度增加，任何使血儿茶酚胺浓度降低及交感神经阻滞的因素均可导致严重的低血压，出现循环衰竭；②合并肺部感染的病人在全麻机械通气情况下易导致术后感染加重，诱发肺不张及支气管痉挛，甚至呼吸衰竭［1］。
对本组6例重危病人采用区域神经阻滞麻醉，我们体会具有以下优点：①对循环影响小，易于维持血流动力学稳定；②阻滞范围局限，对机体影响小，无椎管内麻醉引起的呼吸循环严重抑制、术后头痛、恶心、呕吐、及尿潴留等并发症，也无全麻诱导期、浅麻醉和恢复期的血压剧烈波动和心律失常等危险；③采用罗哌卡因具有感觉与运动高度分离、内在的缩血管活性等理想的作用，镇痛时间长，患肢运动功能恢复后仍能继续保持较长时间的镇痛效果；④利用外周神经刺激器施行阻滞神经定位，可做到更精确，保证阻滞麻醉的安全性，无神经损伤。总之，对重危高龄病人的四肢手术，采用神经刺激器定位技术，施行区域神经阻滞麻醉，麻醉效果可靠，安全可行，值得选用。
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1 Hirshman CA. Perioperative of the arthmatic patient.Can J Anesth,1991,38(supp1):R26
