10kg以下婴幼儿体外循环管理体会
作者：杨新卫 郭林静 李志英 张勇 李俊
【摘要】 目的 回顾性52例10kg以下婴幼儿的体外循环（CPB）管理体会。方法 对我院2000年2月～2004年3月的52例10kg以下婴幼儿先心病手术的临床资料（年龄、性别、体重、手术类型）及CPB方法（CPB设备、预充液成分、CPB时间、升主动脉阻断时间等）做一回顾性分析。结果 全组病例男29例，女23例。年龄6～24个月，体重5.5～10kg，CPB时间16～223min，升主动脉阻断时间0～108min。52例均顺利脱机，3例术后死亡。结论 婴幼儿CPB需性能稳定的心肺机及膜式氧合器，尽可能减少预充量，合理的预充、良好的心肺保护、结合超滤技术，可提高手术成功率。
【Abstract】 Objective To summarize the cardiopulmonary bypass（CPB）management of52infants less than10kg.Methods The clinical data，including age，sex，body weight，operation type，and CPB conditions，such as eˉquipment，composition of prime，duration of CPB，and cross-clamping time of ascending aorta were retrospectively anˉalyzed in52infants less than10kg in body weight undergoing congenital heart diseases（CHD）operation from Feb，2000to Mar，2004in our hospital.Results All the infants，including29boys and23girls，age from6months to24months，and weight from5.5to10kg.The CPB duration ranged from16to223min，and the ascending aorta clamp time was0～108min.All the infants were successfully separated from the machine，3died after operation.Conclusion High-quality devices are needed.The prim volume should be minimized to the greatest extent，reasonable priming，good myocardial protection and pulmonary preservation，espically ultrafiltration technique should be used to enhance success rate of operation.
Key words cardiopulmonary bypass infants ultrafiltration myocardial protection
我院于1989年就已开展婴幼儿体外循环心内直视手术。近年来随着外科技术和CPB灌注技术的提高，CPB设备的不断更新和改进，婴幼儿尤其是小体重病儿的心内直视手术成功率愈来愈高。现将我院2000年2月～2004年3月期间内的52例10kg以下婴幼儿先心病临床资料和CPB管理情况做一回顾性总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组病例男29例，女23例，年龄6～24（18.2±0.42）个月，体重5.5～10（7.4±1.60）kg。病种:室间隔缺损（VSD）13例，房间隔缺损（ASD）9例，法洛四联症（TOF）6例，法洛三联症5例，VSD+ASD8例，VSD+动脉导管未闭（PDA）4例，TOF+PDA2例，完全性肺静脉异位引流2例，部分型心内膜垫缺损3例。
1.2 CPB设备 人工心肺机均采用Stockert-Ⅱ型，人工肺有西京95型鼓泡式氧合器和膜式氧合器（Terumo×10，Dideco901和希健婴儿型），微栓过滤器为宁波产婴儿型，CPB管道为北京产婴儿型。超滤器用德国GAMBRO和日本Terumo。血气、电解质用I-STAT血气仪监测，ACT用Hemochron801ACT仪测定。
1.3 CPB预充 采用复方林格氏液预充排气，加全血（或浓红+新鲜血浆）200～400ml，人血白蛋白10～20g（50～100ml），5%NaHCO 3 50ml，20%甘露醇50ml，25%硫酸镁3ml，排出多余晶体液。转流前加入抑肽酶50～100万KIU。甲基强的松龙200mg及抗菌药物等。总预充量500～700ml，其中晶体液少于200ml，甚或用全胶体预充。
1.4 CPB管理 （1）根据病情及手术需要选择浅低温中高流量、中低温中低流量、深低温低流量CPB方法。（2）对于房、室缺合并PDA者，处理PDA时可采用浅中低温间断短时微流量（10～20ml/min・kg，每次2～3min）灌注技术。本组中有7例合并PDA者采用此方法取得良好效果，可避免深低温造成的不良影响，缩短心肌阻断及转流时间。（3）转流前将预充液加温至30℃～32℃，转流起始一定要注意容量控制，以防心脏膨胀或突然放空造成室颤或心脏停跳，转流平稳后缓慢降温至要求范围。（4）心内操作完成前复温，并及时监测血气、电解质、Hct，并加以调节，尽可能使酸碱电解质在正常范围，为心脏复苏创造条件。开放升主动脉时应减低灌注流量，同时加大左心引流，以减轻心脏复灌时的心肌再灌注损害。心脏复苏成功后继续复温，同时查Hct决定是否行常规超滤（CUF），使Hct在停CPB时>0.28。复温一定要均匀，停CPB时鼻咽温在37.5℃左右，停机后用变温毯继续保温。停转流后若血流动力学稳定，可行改良超滤（MUF），同时注意尿量，及时补充容量。1.5 心肌保护 本组首次灌注均用冷晶体停跳液（改良St.Thomas液），主动脉根部加压顺灌100～250ml，30～40min复灌一次100ml。TOF病儿用冷血（血/晶为1/1或2/1）复灌。大多数均为一次灌注（40min内心内操作完成）。本组中12例采用不阻断升主动脉心脏不停跳或室颤CPB技术。
2 结果
CPB转流时间16～223min;主动脉阻断时间0～108min。31例采用CUF，滤出液体100～350ml;9例采用CUF+MUF，滤出液体200～450ml。转流中Hct0.18～0.28，52例均顺利脱机，术后死亡3例与CPB无直接关系。
3 讨论
由于婴幼儿的解剖、生理及代谢特点决定了其CPB的特殊性。我们体会:
3.1 设备要求精良 （1）由于婴幼儿体重轻、体表面积小，CPB总流量相对仍很小，因此要求人工心肺机精度高，流量控制精确而恒定，对血液破坏小，易于操作，安全性好;（2）因其自身血容量小，预充液对婴幼儿影响较大，应选择氧合性能好、防血浆渗透强、血液破坏轻、预充量小而液平面显示高的膜式氧合器 ［1］ ;（3）为减少预充量，应用尽量细和少的管道;（4）为使CPB后尽快液体出入平衡，选用预充量小、超滤效果好的超滤器;（5）婴幼儿体温调节机制不健全、体表面积相对较大，体温易受外周环境影响，应用变温毯，注意转流后保温;（6）应有血气、电解质监测仪器。
3.3 管理要细致 （1）预充液加温至30℃～32℃，以免转 流后降温过快致心肌挛缩，造成心肌阻断前损害;（2）转流起始要平稳，防止心脏膨胀或突然放空，尽量维持血流动力学稳定;（3）根据不同病种和手术要求采取相应的CPB方法，保持足够的灌注流量和有效的灌注压力，灌注流量较灌注压力更有意义;（4）定时监测、适时调节血气、电解质、Hct、SvO 2 ;（5）心内操作完成前开始复温，调节机体内环境，为心脏复苏做准备;（6）开放升主动脉时应减低灌注流量，同时加大左心引流，以防止或减轻心脏复灌时心肌再灌注损害;（7）适量应用血管扩张剂，利于均匀复温、平衡容量、改善微循环;（8）辅助循环时间要足够，在低容量负荷下停CPB，再逐渐补足容量。转后保温对于婴幼儿微循环灌注极为重要。
3.4 超滤要积极 超滤技术（1）可在短时间内排出体内多余水份，提高Hct及COP，减少或避免毛细血管渗漏 ［4］ ;（2）可排出大量炎性介质从而改善体循环状态，减少肺部并发症 ［5］ ;（3）缩短CPB时间，减少术后辅助呼吸时间，尽快拔除气管插管;（4）减少库血用量。
3.5 心肌保护要慎重 目前婴幼儿心肌保护仍以加压灌注晶体停跳液为主，针对此方法易造成心肌水肿、内皮损伤等不良影响，而低温下婴幼儿心脏对缺氧耐受力强的特点，我们采取一次足量灌注（100～250ml晶体液），如需二次灌注则用1/1或2/1冷血停跳液灌注，收到良好效果。对于ASD等简单手术可考虑用不阻断升主动脉的CPB技术，减轻或避免心肌再灌注损伤。
1 J.Stark，MD，et al.朱晓东.先天性心脏病外.第二版.北京:人民卫生出版社，1996，136-150.
2 龙村.体外循环学.北京:人民军医出版社，2004，621-627.
3 Dietrich W，Mossinger H，Spannayl M，et al.Hemostatic activation durˉing cardiopulmonary bypass with different aprotinin dosages in pediatnic patients having cardiac operations.JThorac Cardiovasc Surg，1993，105:712-720.
4 朱德明，王伟，黄惠民，等.超滤在10公斤以下小儿体外循环中的应用.体外循环杂志.2003，1（3）:134-137.
5 Wang MJ，Chiu IS，Hsu CM，et al.Efficacy of ultrafiltration in removing inflammatory mediators during pediatic cardiac operations.J Ann Thorac Surg，1996，61:651-656.
