粘连性小肠梗阻
【关键词】 粘连性小肠梗阻
小肠管间或小肠管与脏器间或肠管与腹壁间发生粘连或粘连带而导致肠内容物运行障碍，称之为粘连性小肠梗阻，临床上相当常见，如未能及时处理或处理不当，会引致严重后果甚至死亡。
1 应重视粘连性小肠梗阻
1.1 发生率高 粘连性肠梗阻占肠梗阻40%，腹部手术后约 90%有肠粘连，40%以上可能引起粘连性肠梗阻。
1.2 严重性 粘连性小肠梗阻属机械性肠梗阻，由不完全性到完全性，肠管高度膨胀，肠壁血运障碍，导致肠管坏死、穿孔。除局部病理改变外，还因大量体液丧失（呕吐、腹水等）、感染、中毒、休克、呼吸循环衰竭等最终导致死亡。
粘连性小肠梗阻的早期诊断和及时合理是外科医生的基本功。反映医疗水平的一项指标。
2 病因及发病机制
小肠梗阻在20世纪初以外疝引起为多（特别是嵌顿性腹外疝），60年代以后以粘连/内疝为主，占 75%～80%，而外疝占10%，肿瘤占10%，其他 3%～5%。
2.1 小肠粘连原因
2.1.1 先天性 卵黄管退化不全，在脐与回肠间形成粘连带；胎粪性腹膜炎。
2.1.2 获得性 腹部手术、腹腔内炎症、创伤、出血、肿瘤、异物等。
2.2 小肠粘连的发病机制 腹腔内发生粘连的确切机制尚未明了，可能与体质有关，也可能与腹腔内局部状态有关。
腹腔脏器受损 → 纤维素渗出（3h后）吸收 → 纤维素粘连成纤维细胞和血管向内生长 →纤维性粘连。
粘连性肠梗阻大多数（90%以上）发生在小肠，结肠因粘连而致梗阻者少见。
3 小肠粘连性梗阻容易发生的原因
（1）小肠管长，迂回曲折多。（2）小肠活动度大。（3）小肠系膜易扭转。（4）小肠肠腔较小。
4 诊断
4.1 病史 手术史、创伤史。
4.2 症状和体征 痛（腹痛）：阵发性，肠鸣音亢进肠型，蠕动波，气过水声。 吐（呕吐）：吐出食物或胃肠液，胆汁甚或粪样物。 胀（腹胀）：胃型，肠型，或全腹。 闭（停止排便排气）：完全性梗阻，如排出血性黏液提示肠绞窄。
4.3 影像学检查
4.3.1 腹部平片 最实用，最有价值的检查准确率67%；敏感性69%；特异性57%。
4.3.2 超声波 近来受到重视，有报告准确率91.7%； 敏感性 95%；特异性 82.1%。
4.3.3 CT 扫描 近来受到肯定，有无肠绞窄判断准确性达 80%以上。
4.3.4 MRI扫描 实际少用，可帮助查找原因。
4.3.5 特殊造影X线检查 从鼻胃管注入泛影葡胺40ml+水40ml，在 0、4、8、16、24h照片观察造影剂，到达何处，如24h内还不能到达盲肠，则示小肠梗阻，并要求手术。Ericksen（1990）报告 342例可疑小肠梗阻（SBO）。
57例作水溶性对比剂小肠造影，34 例发现梗阻或24h内未到达盲肠，全部要手术。23例造影剂通过，全部用保守治疗。Chen报告， 161 例中 112 例（70%）造影剂在24h内到达升结肠，都成功地接受了。非手术治疗；49例（30%）24h内未到达结肠，其中47例手术治疗，2例保守治疗成功。
5 诊断要求
粘连性小肠梗阻？不完全性或完全性？高位或低位？有无绞窄（约10%～25%会发生绞窄）？
6 小肠绞窄性肠梗阻的临床诊断
（1）腹痛严重，持续、无缓解；（2）病情迅速，早期出现休克现象，脉快，体温升高，WBC增多；（3）腹膜刺激征，肠鸣音微弱或消失；（4）腹胀不对称，或可扪及痛性包块；（5）呕血性或棕褐色液，血性腹泻或血性黏液；（6）X线检查见膨胀突出的孤立肠襻，不因时间而改变位置；（7）胃肠减压后腹胀减轻，但腹痛无明显减轻；补液后缺水、血浓缩现象改善不明显；（8）诊断性腹穿抽出棕红色臭液且量较多，常超过 500ml。
7 治疗
7.1 非手术治疗 (1)禁食、胃肠减压（鼻胃管）;(2)补液（水、电解质）;(3)抗生素;(4)氢离子阻滞剂;(5)生长激素抑制素;(6)补足营养，包括输血浆、氨基酸;(7)中医中药：复方大承气汤、针刺足三里。
7.2 手术治疗
7.2.1 目的 去除病因处理病变肠段，恢复肠管通畅。
7.2.2 术式 粘连松解；切除坏死肠段；短路手术;小肠造口术；腹腔引流术；小肠折叠排列术。
7.2.3 合并症 伤口感染、腹膜炎、败血症、肠皮肤瘘等。
7.2.4 手术死亡率 10%左右。
手术指征宁宽勿严！手术时机宁早勿晚！
8 预防
治疗困难，特别是广泛性小肠粘连，反复发生，有报告此病先后手术 15 次。 小肠粘连梗阻多因腹部手术（80%）所致。
8.1 术中、术后预防 消毒、操作轻柔、保护肠管、浆膜修复、清除缺血组织、探查前洗手防止将滑石粉带到腹腔。关腹前用未切除大网膜顺铺在切口下面、术后早期活动等。
8.2 药物预防 向腹腔注入润滑剂、生理盐水、右旋糖酐、氧气、肝素等，肾上腺皮质激素（减少炎症渗出）。
