胸10～11硬膜外麻醉用于阑尾切除术的临床研究

                  作者：段宏伟，吴一明，敖翔，陆晓英，宋颖 

【摘要】  目的 探讨选用胸10～11硬膜外麻醉用于阑尾切除术的可行性。方法 选择ASA Ⅰ~Ⅱ级行阑尾切除术200例病人，随机分为T1组：选用胸11～12椎间隙穿刺（n=100）；T0组：选用胸10～11椎间隙穿刺（n=100），观察麻醉阻滞平面、麻醉药用量、肌松、手术时间、牵涉痛、恶心、呕吐、辅助药应用等。结果 两组比较，麻醉平面、麻醉药用量、肌松、手术时间差异无显著性，P>0.05；但术中牵涉痛、恶心、呕吐、辅助药应用，差异有显著性，P<0.05。结论 选用胸10～11硬膜外麻醉用于阑尾切除术，可减少术中牵涉痛、恶心、呕吐发生率，可减少辅助药应用，因此，是一种较好的麻醉方法，值得临床推广应用。

【关键词】  麻醉；硬膜外；阑尾炎；手术

    【Abstract】 Objective To investigate continuous epidural anaesthesia between 10 and 11 thoracic vertebra in the appendix operation. Methods Two-hundred patients of the appendix operation were randomly divided into two groups. The patients in groupⅠ(n=100)were punctured the thoracic vertebra between 11 and 12; The others in group Ⅱ(n=100)were punctured the thoracic vertebra between 10 and 11.These were studied in anesthesia extent, dose, muscular flaccidity, the operation time, referred pain, nausea, vomiting and adjuvant application. Results To compare , two group were not significant on anesthesia extent, dose, muscular flaccidity , the operation time(P>0.05), but significant on referred pain, nausea, vomiting and adjuvant application(P<0.05). Conclusion To puncture the thoracic vertebra between 10 and 11, it was better anesthesia method for the appendix operation in reducing referred pain, nausea, vomiting and adjuvant application that should be generalized in clinic.

    【Key words】 anesthesia; epidural; appendicitis; operation

    阑尾切除术是临床最常见手术的一种，现在大多选择硬膜外阻滞麻醉，一般较多选择胸11~12椎间隙穿刺置管用药，但术中常见牵涉痛、恶心、呕吐发生，病人深感不舒服，为了减轻这种不良反应，临床上常应用辅助药。由于阑尾切除术手术时间短（本院一般半个小时左右），如果病人应用辅助药，特别是老年病人，增加麻醉管理难度和风险。因此，本研究选择胸10~11椎间隙穿刺置管用药，以减轻阑尾切除术的牵拉反应、减少辅助药应用，取得了较好效果，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 从2004年6月~2006年10月，选择ASA Ⅰ~Ⅱ级拟行阑尾切除术200例，男104例，女96例，年龄20~75岁，体重40~80kg，包括急性单纯性阑尾炎76例，急性化脓性或坏疽性阑尾炎59例，阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎31例；慢性阑尾炎34例；其中右位心脏、左下腹阑尾炎1例。术前心、肺功能正常，血常规及出凝血时间均在正常范围内。随机分为胸11~12椎间隙穿刺组（T1组，n=100）和胸10~11椎间隙穿刺组（T0组，n=100）。

    1.2 麻醉方法 术前30min常规用药：苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。T1组病人选择胸11~12椎间隙穿刺，T0组病人选择胸10~11椎间隙穿刺，两组穿刺成功后均头向置管3.5cm，注入2%利多卡因3~4ml做试验量，观察5min后测出麻醉平面，且无异常，再分2次间隔5min追加1.5%利多卡因3~5ml，术中酌情间断给麻醉药3~5ml，并采用Detex多功能监护仪监测病人的血压、心电图、心率、血氧饱和度等。若麻醉过程中出现低血压，用麻黄素升压；出现心率减慢，辅用阿托品；辅用芬太尼0.05~0.1mg，减轻牵拉反应。

    1.3 观察指标 观察平面、麻醉药用量、肌松、手术时间、牵涉痛、恶心、呕吐、辅助药应用等。

    1.4 统计学处理 计量资料采用t检验，以均数±标准差(x±s)表示；计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有显著性。

    2 结果

    两组病例包括性别、年龄、体重及ASA分级均差异无显著性。两组比较，麻醉平面、麻醉药用量、肌松、手术时间等差异无显著性，P>0.05。见表1，两组比较，牵涉痛、恶心、呕吐、辅助药应用差异有显著性，P<0.05。表1 两组牵涉反应及辅助药应用比较 （例）注：与T1组比较 * P<0.05

    3 讨论

    阑尾手术虽小，但术中牵拉阑尾时，常有明显的内脏牵拉反应及胸骨后疼痛感，甚至难以忍受，给患者带来较大的痛苦，有时还可能引起明显的血流动力学变化，甚至出现心脏骤停并发症，且使手术的难度加大。阑尾切除术常规选择胸11~12间隙穿刺硬膜外腔注药，为了减轻牵拉反应，术中常辅用内脏神经局麻药封闭或应用镇痛镇静药等方法［1］。

    随着社会老龄化，老年病人逐渐增多，若选择胸11~12间隙穿刺硬膜外腔注药行阑尾切除术，术中牵拉阑尾致内脏牵拉反应明显时，应用辅助药，可减轻牵拉反应，本研究结果也证明了此结论。麻醉性镇痛药有镇痛作用，也会引起呼吸抑制，若应用不慎，可增加麻醉管理难度和风险。

    在解剖学上，阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛［2］。因此，我们通过提高硬脊膜阻滞穿刺间隙，使局麻药增加向头端扩散的范围，使麻醉阻滞平面达胸4以下脊神经，以减轻术中牵拉反应。本研究结果表明，阑尾切除术选择胸10~11椎间隙穿刺用药，麻醉阻滞平面达胸4或胸5时，可有效阻滞术中牵拉阑尾引起的牵涉痛、恶心、呕吐等牵拉反应，减轻了病人的痛苦，并且术中很少病例应用辅助药，减少了术中、术后的麻醉风险，提高了麻醉的安全性。

    有报道［3］阑尾切除术选择胸10~11间隙穿刺注药，刀口紧、病人诉痛者仍然较多，本研究结果与此不同。考虑与穿刺技术、注药速度、剂量、麻醉起效时间（15min左右）以及阻滞是否完善等因素有关。

    本研究结果也表明，阑尾切除术选择胸10~11间隙穿刺注药，局麻药利多卡因麻醉用量一般不超过250mg，少于最大安全剂量400 mg，不会引起局麻药中毒；麻醉平面在胸6~骶1范围，不会引起呼吸抑制，因此，这种麻醉选择是安全、可行的。另外，需要注意的是部分老年病人由于椎体蜕变导致椎管相对变窄，局麻药用量应相对减少，若过量易引起麻醉阻滞平面过宽，超过胸4有引起呼吸抑制的可能，应根据麻醉平面调整麻醉药剂量，使麻醉平面控制在胸4以下，同时应密切观察病人呼吸、循环等情况的变化。如果血压降低，可用麻黄素升压，心率减慢，应用阿托品，以保持血流动力学的稳定。当上界平面达到胸4时，应及时通过体位调整使药物向下扩散，以满足下界平面达腰1 以下；尤其是阑尾化脓引起腹膜炎，清洗腹腔、盆腔脓液时，下界平面越低越好。置头高足低位，有利于麻醉药向下扩散，使脓液向盆腔引流，防止平面继续向上而对呼吸循环影响大，同时也避免了只提高上界阻滞平面不能满足下界阻滞平面的弊端。

    结论：阑尾切除术选择胸10~11椎间隙穿刺用药，可有效阻滞术中牵拉阑尾引起的牵涉痛、恶心、呕吐等牵拉反应，减轻了病人的痛苦，并且减少辅助药应用，从而减少了术中、术后的麻醉风险，因此，值得临床推广应用。

【】
  1 刘俊杰，赵俊. 麻醉学， 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997，790.

2 吴在德，郑树. 外， 第5版. 北京：人民卫生出版社，2001， 537.

3 郝跃峰. 选用胸11～12硬膜外麻醉用于阑尾切除术的初步体会. 麻醉与镇痛杂志， 2004，1：37.