微创颅内血肿清除术治疗脑出血临床观察
作者：杨景虎，刘庆斌，英殿武，郭秀娟，刘颖，戴秀婷
【摘要】 目的 探讨微创颅内血肿清除术急重型脑出血疗效。方法 对急重型脑出血78例（微创疗法组38例，内科疗法40例）进行临床分析。结果 微创疗法组病死率10.5%，内科疗法组病死率37.5%，微创疗法组非常显著低于内科疗法组（P<0.01)。结论 微创颅内血肿清除术治疗急重型脑出血优于内科疗法。
【关键词】 急性期；脑出血；穿刺术
脑出血是临床常见的危急重症，死亡率和致残率都很高，我们自2000年1月～2002年7月采用微创颅内血肿清除术治疗脑出血38例，获满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 微创颅内血肿清除术组38例，其中男28例，女10例。年龄33～78岁，平均51.2岁。有高血压病史者25例。头部CT检查示基底节区出血27例，丘脑出血2例，基底节区、丘脑血肿破入侧脑室9例，脑叶出血8例，多发血肿1例。出血量25～49ml 16例，50～79ml 15例，80～99ml 4例，≥100ml 3例。术前意识状态GCS积分≤3分3例，4～8分5例，9～11分12例，12～14分18例，发病至手术时间为≤6h 22例，7～12h 5例，13～24h 2例，>24h 9例。内科保守治疗组为随机抽取1997年1月～1999年12月在本院住院脑出血40例，其中男27例，女13例。年龄35～76岁，平均52.5岁。有高血压病史者27例。头部CT检查示基底节区出血29例，丘脑出血2例，基底节区、丘脑 血肿破入侧脑室10例，脑叶出血9例，出血量为23～49ml 17例，50～79ml 18例，80～99ml 5例。治疗前意识状态GCS积分≤3分2例，4～8分6例，9～11分13例，12～14分19例，发病至治疗时间为≤6h 24例，7～12h 8例，13～24h 6例，>24h 2例。
1.2 手术及治疗方法 根据头部CT检查测量并定位，确定穿刺点及深度，选择适宜长度YL-1型血肿穿刺粉碎针，在常规消毒、铺巾、局麻下，针钻一体送入血肿中心，抽吸、冲洗、滴入尿激酶2～4万U、透明质酸酶1500～3000U、肝素5000～12500U，闭管2～4h后开放引流，冲洗、抽吸、液化引流过程为每日2～4次，血肿破入脑室者，轻度只行血肿穿刺，重者同时行对侧侧脑室穿刺引流［1］，术后复查CT，血肿基本消除后拔除穿刺针，本组留针时间为2～5天，平均为2.63天。内科保守法组为给予甘露醇、速尿、β-七叶皂苷钠等常规控制脑水肿、降低颅内压治疗，高血压者酌情给予小剂量硝普钠、卡托普利等。
2 结果
2.1 两组病死率比较 微创组38例，死亡4例，病死率为10.5%，内科组40例，死亡15例，病死率为37.5%，微创组病死率非常显著低于内科组（χ2=9.26 P<0.01)。病死率与意识状态密切相关，微创组意识水平GCS积分≤8分8 例，死亡3例，病死率37.5%；内科组意识水平GCS积分≤8分8例均死亡。GCS积分9～11分微创组12例，死亡1例，病死率8.3%；内科组13例，死亡6例，病死率46.2%。GCS积分≥12分微创组18例无1例死亡，内科组19例，死亡1例，病死率5.3%。
2.2 两组不同出血量病死率比较 出血量49ml以下微创组16例，死亡1例，病死率6.3%；内科组17例，死亡1例，病死率5.9%，两组病死率较为接近。出血量50m1以上微创组22例，死亡3例，病死率13.6%，内科组23例，死亡14例，病死率60.9%，微创组病死率非常显著低于内科组（χ2=11.55,P<0.01)。
2.3 两组间日常生活能力（ADL）比较 随访3个月，微创组存活34例，ADLⅠ级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例；内科组存活25例，ADLⅠ级9例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例，Ⅳ级3例，微创组与内科组患者日常生活能力没有明显差异。
3.1 意识水平与预后的关系 意识水平可直接反映病情程度，因此术前意识状态与手术疗效有极大关系，国内近年报道了120例手术结果，术前无昏迷的39例，无死亡，浅至中度昏迷50例，死亡8例(16%)，深昏迷31例，死亡17例(54.8%)［2］，由上可见，术前意识障碍愈重，疗效愈差。我们微创GCS积分8分以下者8例，死亡3例，病死率37.5%，内科组治疗GCS积分8分以下者8例则无一例存活，说明微创治疗疗效显著高于内科治疗，对于急重症脑出血患者手术治疗应为首选。
3.2 消除血肿与预后的关系 出血量多少和脑组织破坏及受压呈正相关，血肿能否及时有效的消除是改善脑出血患者预后的关键，内科保守治疗无法消除颅内血肿，因此在大量出血时死亡率极高，我们内科治疗出血80ml以上5例，无一例存活，出血量50～79m118例病死率高达50%。微创治疗由于手术简便，可以及时有效地消除颅内血肿，减轻了血肿对脑实质的破坏，所以疗效较好，微创组出血量80ml以上7例，死亡1例，病死率14.3%，所以对出血量较大的脑出血患者应该积极早期实施微创颅内血肿消除术或外科手术，以挽救患者生命。
3.3 手术时机与预后的关系 目前对手术时机的问题有许多争论，Nizumaren认为脑出血初期血肿腔的压力高于颅压，血肿周围脑组织损害重于颅压增高引起的全脑损害；血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤越重，范围越大，所以，在血肿周围脑组织发生水肿之前，消除大部分血肿，可以减轻血肿对其周围脑组织的损害，打断出血后形成的恶性循环，使患者安全渡过脑水肿高峰期，从而提高治愈率和生存质量。但是目前也有人认为，过早(6h内)进行血肿抽取，大大增加了再出血的机会［3］。我们6h内进行微创术再出血发生率为22.7%(5/22)，其中死亡3例，病死率13.6%，说明超早期手术确实增加了再出血的机会。我们对出血量80ml以上7例病人进行超早期微创手术治疗，抢救成功6例。因此我们认为手术时机选择应该是对危及生命出血量较大的患者要尽早给予微创手术治疗，以挽救患者生命。而对病情较平稳，出血量较小的患者尽量在6h后给予微创手术治疗，以避免增加再出血发生率从而危及病人生命。
本文结果显示，微创颅内血肿消除术较内科保守治疗具有操作简便，损伤小，疗效高，病死率低等特点，适用于具备CT机的基层开展。
【】
1 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道.神经精神疾病杂志，1996,22(4):233-235．
2 王忠诚.神经外.武汉：湖北科学出版社，1998,687-689.
3 刑治刚，陶恩祥.神经病治疗学一基础与临床.广州：广东高等出版社，2000,31-32.
