过敏性紫癜误诊原因分析

　过敏性紫癜,又称亨-舒综合征(Henoch-Schonlein syndrome, Henoch-Schonlein  purpura, HSP),是以全身性广泛性血管炎为主要病理改变的疾病表现,临床特点为血小板不减少性紫癜，多发生于2～8岁的儿童，男孩多于女孩；一年四季均可发生，以春秋二季居多。病因尚不十分清楚，起病前1～3周常有上呼吸道感染史。可伴有低热、纳差、乏力等全身症状。近年来研究表明：目前认为与感染、药物、食物、疫苗接种、麻醉、恶性病变及机体的异常免疫有关。HSP存在免疫紊乱，体现在细胞免疫功能低下，体液免疫处于高反应状态。其病理变化主要表现为广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细管为主，亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围散在核碎片，可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器。大多数病例以皮疹或紫癜为首发症状，初起时呈紫红色丘疹,高出皮面,压之不褪色,数日后转为暗红色,最终呈棕褐色而消退,故临床诊断一般并不难，如果患者首发以腹痛、血便、关节痛为主要的症状而被误诊为其他疾病，则将会给病人造成不应有的身心负担和负担。为吸取教训，现将我院2001年1月～2003年3月收治的14例被误诊的紫癜病人如下，在此做一分析，以其引起同行的重视。
   
　　1  临床资料
       
　　本组14例被误诊病例中，男9例，女5例；年龄5～35岁，以8～18岁为多，共10例。被误诊为急性胃肠炎4例，细菌性痢疾2例，肠套叠2例， 风湿性关节炎2例，肠系膜淋巴结炎1例，结核性腹膜炎1例，阑尾炎1例，肾炎1例。
   
　　2  误诊典型病例
   
　　2.1  误诊为急性胃肠炎4例  本组4例均有不同程度的腹痛、腹泻，同时伴有恶心、呕吐而诊断为急性胃肠炎，无明显效果，后发现皮肤有散在丘疹点，诊断为过敏性紫癜，经抗过敏治疗，病情明显好转而痊愈出院，例如一患者，男，11岁。无诱因地发生腹部持续性地疼痛，阵发性加剧，时而呕吐。每日解大便3～5次。查体除四肢有少许米粒大丘疹，腹部压痛外，其余未见明显异常，诊断为急性胃肠炎给予抗感染解痉止痛治疗5天未见好转，继而在胸腹部又出现少数斑丘疹，结合整个病程，诊断为过敏性紫癜，给予地塞米松、盐酸异丙嗪抗过敏治疗，症状当日缓解，继续治疗5天痊愈出院。
       
　　2.2  误诊为细菌性痢疾2例  以持续性腹部钝痛，间断性加重，解脓血性便，诊断为细菌性痢疾，先后给予黄连素、痢    特灵、庆大霉素、氨苄青霉素、654-2、阿托品等抗感染解痉止痛治疗5～9天无效，而在治疗过程中发现皮肤斑丘疹，                考虑过敏性紫癜给予抗过敏、维生素C等治疗痊愈出院。例如一患者，因反复持续性腹部疼痛，每日解10余次脓血黏液样便，在乡镇卫生院治疗1个多月无好转来我院，门诊以细菌性痢疾收住入院，查体见双手小臂及双下肢小腿以下有散在米粒大小丘疹，问其原因，其父诉说患者自生病以来就有，可能系蚊虫叮咬所致。另外，除腹部脐周压痛外，余未见阳性发现。血尿常规基本正常，大便常RBC(++)、WBC(+)、少许脓细胞。诊断为细菌性痢疾，先后给予庆大霉素、氨苄青霉素、复方新诺明、黄连素、痢特灵治疗10余天仍未见好转，一日查房见大腿外侧均有蚕豆大小的紫斑，方考虑过敏性紫癜，给予抗组织胺药物和西咪替丁等治疗，当日腹痛症状消失，第二日未解脓血黏液样便，住院5天后痊愈出院。　　2.3  误诊为肠套叠2例  因阵发性腹痛，腹部触及腊肠样包块，解脓血黏液样便诊断为肠套叠。例如一患者，患儿因阵发性哭闹，间断性腹疼3天，解脓血粘液便1天来我院就诊。查体：腹软，在患者喊叫腹疼时脐右侧可触及柔软性条形包块。血尿常规化验正常。大便常规可见少许RBC，B超和钡餐灌肠未见有确切的病变征象。拟诊为肠套叠，内科保守3天未见好转，入院第4天，患者全身出现3～5cm大小的皮疹风团，心烦意乱，吼叫肚子疼。至此方醒悟此患者可能是过敏性紫癜腹痛，当即给予静脉注射地塞米松，半小时后腹痛消失，皮疹逐渐好转，继续抗过敏治疗5天后痊愈出院。
   
　　2.4  误诊为肾炎1例  以腹部反复间断性疼痛，腰部胀疼，血尿为主表现而拟诊为肾炎。例如一患者，女，11岁，因腹部反复隐痛，时而腹部疼痛难忍，在当地治疗未见好转来院诊治。查体：腹部有压疼；双侧腰部叩击痛明显，血常规嗜酸性粒细胞增高，大便常规未见异常，尿常规，RBC(++)、WBC(+)、蛋白(+)。诊断为肾炎，治疗4天无明显好转，在第5天下午约3时许，患者出现腹部疼痛明显加剧，四肢逐渐出现粉红色皮疹，拟诊此次病情可能系过敏性紫癜所致，给予糖皮质激素、抗组织胺药物和钙剂治疗(重症过敏性紫癜肾炎可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或雷公藤多苷片)。用药后腹痛消失，皮疹逐渐消退，经连续治疗10天后痊愈出院。
   
　　3  误诊分析
   
　　缺乏经验和相应的基础知识是本组疾病误诊的主要原因。过敏性紫癜不仅仅只是造成皮肤黏膜毛细血管的损害而出现皮疹紫癜，而且对机体任何部位的毛细血管都会有损害，而且表现出相应的临床症状和体征。本病主要累及皮肤、肾、浆膜、滑膜等。其中肾实质受累的约占30%～60%，肾活检示肾小球毛细血管基底膜呈广泛性增殖改变，系膜有免疫复合物沉积。本组疾病误诊病例的主要临床表现均是以腹痛、关节痛、血尿为首发症状，而且腹痛、关节痛、血尿又是胃肠炎、关节炎、肾炎的主要症状。加上医生临床经验不足，对过敏性紫癜的发病机理、临床类型、临床表现不够熟悉，片面地认为过敏性紫癜一定必须是四肢皮肤对称性出现皮疹紫癜，否则过敏性紫癜的诊断不成立，本组病例刚入院来诊时并不都是没有皮疹紫癜，只是散在稀少。造成误诊原因一是医生见到皮丘疹没有把它与过敏性紫癜联系起来或者说是视而不见；二是查体不认真细致，只重视腹部症状和体征；三是不能把见到的皮疹与腹痛、关节痛、肾炎等联系起来进行全面综合分析；四是临床经验不足。笔者认为临床经验不足及重视程度不够是误诊的主要原因，希望引起同行关注，努力减少误诊的发生。
       
　　临床症状不典型也是造成误诊的客观原因，过敏性紫癜多数通常表现为皮疹紫癜，对这类典型的病例诊断并不困难。除应与以上疾病鉴别外，需与特发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、败血症、其他肾脏疾病和外科急腹症等鉴别。本组有以腹痛、关节痛、腰痛为初发症状，入院5～10天后出现皮疹或紫癜或在进行诊断性治疗过程中得以确诊而治愈。