甲亢性心脏病４８例临床分析

摘要 目的：分析甲亢性心脏病发病年龄、性别、临床表现特点，甲亢性心脏病的发病机制、诊断、和预防方法。方法：对本院48例甲亢性心脏病的临床资料进行回顾性分析。结果：48例甲亢性心脏病中男18例，女30例。临床表现主要为：心悸、胸闷、气促症状33例，各种心律失常45例，心力衰竭14例，心绞痛发作3例。经抗甲亢，抗心律失常，抗心衰治疗，大多数患者心脏症状体征基本消失。结论：甲亢性心脏病治疗的关键是明确诊断，积极、早期治疗原发病，其诊断的重点是排除心血管性疾病或其它心肌病并发的甲状腺功能亢进症。
　　关键词 甲亢；甲亢性心脏病
　　
　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是临床内科中较常见的疾病，由于甲状腺素直接作用于心肌及周围血管，常引起心血管系统紊乱，从而出现一系列的心脏损害，如心脏肥大、心律失常、心力衰竭，严重者危及生命。本文旨在分析甲亢性心脏病的发病机制、临床特点，提高对该病的认识，有利于诊断、治疗、预防及抢救。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　2002年1月～2007年12月期间因甲亢性心脏病入院48例，男18例，女30例，年龄20～83岁，男性平均为47.45岁，女性平均为49.36岁。入院前有20例曾接受抗甲状腺药物规则治疗，有5例出现甲亢症状多年，但一直未到诊治。疗程长短不一，最长达30年，最短仅有1个月，平均病程10.43年，男性平均病程7.85年，女性平均疗程10.78年。
　　1.2 诊断依据
　　1.2.1甲状腺机能亢进症
　　典型临床表现为高代谢综合征，甲状腺肿大，突眼征以及实验室检查FT 3、FT 4、TSH，甲状腺摄碘率等。不典型表现主要依靠实验室资料。
　　1.2.2 甲亢性心脏病
　　在明确甲亢的基础上，伴有心房颤动或心房扑动，房室传导阻滞、心脏扩大或充血性心力衰竭、心绞痛或心肌梗死而排除其它原因之后，则可确诊。
　　1.3 临床表现
　　1.3.1 甲状腺功能亢进症表现
　　48例中有25例出现高代谢综合征，主要表现为易激动、怕热、多汗、食欲增强、消瘦或体重减轻；10例高代谢综合征时隐时现；13例无明显高代谢综合征，其中4例出现厌食、淡漠表情，反应迟钝。无突眼征11例，轻度突眼征12例，明显突眼征25例；甲状腺弥漫性肿大14例，结节性肿大8例，无肿大26例。
　　1.3.2 甲亢性心脏病的临床表现
　　临床主要表现：心悸、胸闷、气促等症状35例，占72.9% 。各种心律失常45例，其中窦性心动过速20例，占41.6%；持续性心房颤动22例，占45.8%；Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞3例，占6.3%；心力衰竭14例，占29.1%；；心绞痛发作3例，占6.3%。超声心动图表现：①心房增大：双侧心房增大23例，占47.9%；8例左房增大，占16.7%；2例右心房增大，占4.1%；②心室增大:双侧心室增大12例，占25%；右心室增大7例，占14.6%；左心室增大并舒缩功能障碍4例，占8.3%。
　　1.4 治疗方法
　　1.4.1抗甲状腺药物控制甲亢。
　　1.4.2β受体阻滞剂控制心动过速及心动过速导致的心力衰竭。
　　1.4.3处理甲亢合并的充血性心力衰竭，包括强心、利尿、扩血管等措施。1－2周复查血常规，肝功能，甲状腺功能，根据病情调整用药。 　　2 结果
　　
　　48例患者中，有43例经规则，心脏症状及体征基本消失，占89.6％，有5例死于住院期间，其中1例并发肺部感染、多脏器功能衰竭死亡。3例因出现严重心力衰竭死亡，1例出现心跳骤停而死亡。
　　
　　3 讨论
　　
　　甲亢性心脏病是甲亢最常见的并发症之一。甲状腺功能亢进时过多的大量甲状腺素对心肌有直接作用，促进蛋白质合成，增加心肌中的Na+-K+-ATP酶活性，从而增强增多心肌收缩和心脏博出量。甲状腺激素尚可兴奋心肌腺苷环化酶活性，增加β受体的数目和心房的应激性，增加心脏的负荷[1]。甲状腺毒症对心脏有3个作用：①增强心脏β－受体对儿茶酚胺的敏感性；②直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用；③继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房纤颤和心力衰竭[2]。甲亢患者中有少部分由于过多的甲状腺素可直接作用于窦房结改变其节律，亦可由于心房、心室肥大，心肌缺血从而导致心脏传导系统的异常，从而发生各种心律失常；由于心脏收缩功能的增加，氧耗增加，使冠脉供血相对不足，可引起较多患者出现心肌缺血，以心绞痛为表现。
　　甲亢性心脏病主要以胸闷、心悸、气促、心律失常、心力衰竭为主要表现。少数表现为心绞痛发作，甚至心跳骤停，大多数患者有甲状腺机能亢进的表现，如高代谢综合征、甲状腺肿大、突眼征，而有少数患者尤以老年人仅出现心房颤动为唯一表现，常误诊为冠心病。以下情况有利于本病的诊断：①甲抗伴随房颤，频发期前收缩或心脏扩大；②高输出量顽固性心力衰竭而无其他原因者；③甲抗控制后上述心脏情况好转或明显改善。新发的心房颤动者可常规作甲状腺功能检查以排除甲亢性心脏病。甲亢性心脏病的诊断主要依靠诊治医生在临床工作中的重视，由于该症无特异性，误诊及漏诊率高，对于缺乏典型甲亢症状患者，一方面应排除心血管性疾病如冠心病、肺心病、高心病等；另一方面，对于确诊甲亢患者，应排除心血管疾病引起，以免误诊为甲亢性心脏病。
　　一旦确诊甲亢性心脏病，治疗的关键是根治甲状腺功能亢进症，同时治疗各种并发症，由于甲亢性心脏病是高排量状态，心肌对洋地黄类制剂耐受性较高，常需加大剂量治疗心力衰竭。窦性心动过速者可用β-受体阻滞剂能迅速缓解心悸症状，甲亢性心脏病心绞痛发作时应首选钙离子拮抗剂，因甲亢性心绞痛可能与冠脉痉挛有关，我们通常作为甲亢辅助治疗的β-受体阻滞剂不宜单独使用，因其可使冠脉上的α-受体活性增加，从而加剧冠脉痉挛，使心绞痛难于缓解甚至加重[3]。甲亢性心脏病的防治重点是加强对周围人群的健康，在门诊工作中应重视对患者进行全面的体检、询问病史，结合辅助检查，追踪可疑病例，做到尽量避免误诊和漏诊。而不要待患者出现心力衰竭、心律失常等方面的问题时才就诊，而此时往往已是甲亢心脏病已比较严重。因此，其预防及治疗措施具有非常重要的临床意义。一经确诊，即予正规治疗，及时控制甲状腺功能，可在防治甲亢并发心脏病起到积极作用，从而减少甲亢心脏病的发病率和死亡率。
　　
　　
　　[1] 陈灏珠.实用内，第十二版 北京：人民卫生出版社，2005，1242.
　　[2] 滕卫平，宁光 甲状腺疾病诊治指南，第一版.2007，29.
　　[3] 毛焕元，杨心田.心脏病学 北京：人民卫生出版社， 122.