姑息护理的临床应用现状及思考

                          作者：朱明珍,郭瑛,蒋良函,柳少艳

【摘要】  姑息护理是伴随着临终关怀起来，对疾病不能根治、进行性恶化或生存期较短的病人提供积极的整体护理, 从而使病人和家属获得最佳生活质量的一种全新的护理方式。本文阐述了姑息护理应用范围、临床应用的主要内容，提出了我国姑息护理在临床应用的思考。

【关键词】  姑息护理;临床应用;现状

    ［Abstract］　　Palliative care is a brand-new nursing model came from and developed along with the hospice movement and it provides holistic nursing care to the patients with some diseases that can’t be radical cure, or develope progressively and shorten the survival time. Palliative care can help the patients and their families improve life quality. This article explained the application range and main contents of the palliative care. Some thoughts and factors which influence the palliative care in China were also included.

    ［Key words］　　palliative care; clinical application; status quo

    　姑息护理是伴随着临终关怀发展起来的一种全新的护理方式。姑息护理可以减少病人的症状负担，护理行为较符合病人和家属的选择；病人、家庭、医务人员的目标可以通过姑息护理达成一致；并可以提高病人和家庭的满意度［1］。已进入了老龄化的社会,恶性肿瘤、AIDS和慢性疾病的发生率呈上升趋势，姑息护理在强调人权和生命尊严的社会正日益受到人们关注。

    1　　姑息护理的定义

    1990年WHO提出:姑息护理是对患病后无法治愈者的一种积极的、功能整体性的护理,主要是控制疼痛和其他症状,处理心理、社会、精神等方面的问题,达到姑息护理的目标——提高患者及其家属的生活质量［2］。WHO于2002年对姑息护理的最新定义为［3］:对所患疾病不能根治的、进行性恶化的或生存期较短的病人给予积极的整体护理,控制疼痛和其他非疼痛症状,解决重要的心理、社会和精神问题。其目标是使病人和家属获得最佳的生活质量。

    2　　姑息护理的适用范围

    2.1　　肿瘤　　对于恶性肿瘤的病人进行姑息护理是有效的。中国的杨怀霞等［4］对125例晚期症住院患者提供姑息护理后发现：姑息护理不但可以提高患者和家属的生活质量，同时也可以节省一定的经费开支，缓解争论已久的“安乐死”的矛盾。何华英［5］对26例老年晚期非小细胞肺癌患者实施姑息护理，并与同期行常规护理患者进行结果比较：姑息护理对老年晚期肺癌患者生活质量的提高十分有益。钱耀荣［6］对28例盆腔恶性肿瘤术中放疗患者实施姑息护理，结果提示术中放疗后给予姑息护理，与常规护理相比，姑息护理对盆腔恶性肿瘤患者生存质量的改善十分有益。吕蕾［7］对60例白血病患者，通过实行了姑息护理后发现：姑息护理可以减轻患者的痛苦，使患者积极地生活，提高了患者生活质量。

    2.2　　艾滋病　　对于AIDS病人进行姑息护理也是较为有效的。在南非，对出现临床症状的AIDS病人实施姑息护理措施，进行3个月的观察，发现AIDS病人的死亡率降低，证实姑息护理对于改善4期AIDS病人的预后是较为有效的［8］。薛芬［9］对16例住院治疗确诊为AIDS晚期伴肺部感染的病人实施姑息护理措施，并与同期行常规护理的16例病人进行生存质量的比较，结果表明：姑息护理不仅可以延长其生存时间，而且能有机会去探索更有效的治疗方法和经验；同时起到了良好的润滑剂作用，有效控制了艾滋病的蔓延。

    2.3　　其他疾病　　目前的观点是姑息护理权限应该基于病人的需要而不是疾病的诊断，许多非恶性疾病也应该纳入姑息护理的范畴［10］。姑息护理还在以下慢性病领域开展：患有预后不良的慢性疾病如慢性阻塞性肺部疾病（COPD）［11］、充血性心力衰竭［12］、终末期肾病、肝脏衰竭或神经系统退行性硬化疾病［10］。痴呆病人［13］的姑息护理需求也逐渐受到关注。

    3　　临床应用姑息护理的主要内容

    3.1　　控制症状　　姑息护理中控制症状［14］不是消极的等待死亡，而是要应用循证医学和循证护，减轻或消除患者的疼痛及其他不适症状。控制症状必须遵从以下原则：估计、评价、解释和交流个体化的治疗和护理、再评价和监测。

    3.1.1　　疼痛的控制　　70%的晚期癌症患者都有不同程度的疼痛，止痛成为晚期肿瘤病人必须解决的首要问题［15］。许多病人在治疗过程中经受过疼痛，包括敷料的更换、吸引、病人体位变换等。疼痛如果未受到充分的控制，可能会导致诸多不良后果：包括免疫功能不良、高凝状态、血栓性疾病增加、血糖控制的异常、心肌缺血、睡眠不良等。从而不利于病情恢复，甚至加重原有疾病［16］。

    　　　　对此，护士将不适的症状及评价方法、治疗用药等知识准确地告诉患者及家属，并强调几乎所有的不适都能被有效的控制，让患者主动报告不适症状，参与治疗［5］；并与医生密切配合，客观评估病人的生理、病理与心理问题，准确评价其不适症状产生的原因、过程和程度，以制定有效的护理计划，选择恰当的治疗护理方案［9］。还可通过放松、转移注意力、移情等心理干预方法控制疼痛。如护士与患者共同谈感兴趣话题，听等；教会患者做放松操，给予一些放松的指导语；冷湿敷或温湿敷，将冷湿毛巾或温湿毛巾敷于疼痛处，30min可减轻疼痛；通过语言和体态多给患者安慰等［17］。根据WHO推荐的癌症三阶梯止痛法，按医嘱规定时间给药，使病人基本达到夜间无痛睡眠，白天生活活动不痛的标准［17，18］。

    　　　　痴呆病人认知和交流能力受损，难以主诉疼痛，需要工作人员持续检测病人的微妙变化以及发现疼痛的特异性表现；由于病人对药物的敏感，故药物的使用参照儿童剂量，所有的药物应随体重减轻而逐渐减量；需要注意药物的连锁反应；此外还需要痴呆治疗的专家经常性的探视［19］。

    3.1.2　　恶心、呕吐的控制　　病人生命终末期普遍会出现恶心呕吐症状，这给病人的心理和躯体造成了很大的痛苦［20］。化疗呕吐是药物刺激脑部呕吐中枢所产生的胃肠道内容物经食管逆流出口腔的一种反射的动作。恶心定义为意识上想呕吐而没有呕吐的动作，是一种很主观的症状，不同病人描述恶心也不同。多数病人诉说恶心时常伴食欲不振，唾液分泌增加，吞咽增加，出冷汗，头晕，眼花等症状，有的病人可能只有恶心而没有呕吐；也可能两者都有，同时也可伴有下列症状如苍白，虚弱，疲倦，腹泻，发热，心动过速等［21］。

    因此，对恶性肿瘤化疗的病人，姑息专业护士以及包括营养学家在内的团队合作和评估患者用止吐药效果是很重要的,家庭成员也应介入；护士在工作中所扮演者的角色；情感支持在护理工作中所起到的关键作用；并建议采取一种平静而积极的方式来传递情感支持；在病人症状难以控制的时候,姑息治疗专业护士应注意全程评估,针对病人及家属给予支持教育和患者疗效评价［22］。

    当护士给病人进食后，尽可能让其坐卧40～60min，以免呕吐［23］。有恶心感时,应避免进食,待恶心过后再进食。在病人呕吐时,要防止误吸,给予侧卧位,注意观察呕吐物的性质和量,病人呕吐后及时协助病人漱口,使病人舒适。若呕吐较频繁,应联合使用止吐药物,如灭吐灵、苯海拉明,加上地塞米松,并给予补液,维持水、电解质平衡［16］。

    3.1.3　　其他症状的控制　　患者除了疼痛外，可能发生呼吸困难、厌食、便秘等症状，均应根据情况予以对症处理［24］。由于长期慢性消耗、恶液质以及肿瘤扩散引起的机能紊乱，晚期肿瘤病人会出现其他并发症［18］。对已发生的褥疮，姑息性褥疮护理的重点在于保持创口不再扩大及防止感染，并处理异味和分泌物。做好皮肤护理，清洁、湿润皮肤；尽可能减少压力和摩擦；减少创口的疼痛：在创口处理前20～30min使用镇痛药物［25］。

    3.2　　支持患者及家属　　护士在姑息护理中首要且基本的职责是护理患者及其家属，其次是处理患者及其家属的日常生活和生理、心理、社会、精神等方面的问题,并给予支持等［14］。姑息护理将重点由治疗转化为精神安慰，这一护理方案整合了多学科的方法，他们对患者及家人的信息进行经常性评估,同时重视了心理和精神方面的需求。患者去世后, 姑息性护理队伍又可对治丧工作提供帮助［26］。

    3.2.1　　支持患者　　关注患者的需求，提高患者生活质量。措施包括：改善环境；做好心理护理；通过恰当的方式进行死亡教育；尊重患者的自主权、知情同意权、隐私权等。

    3.2.1.1　　改善环境　　可设置安静病房，提供空调单间，地面干燥无障碍，并将仪器设备放在不易看见的地方，消除其对救治环境及设备的恐惧感［9］。房间里配备家庭设施，让病人和社会保持积极的交流，使心灵得以慰藉，充分发挥支持系统的作用［4］。根据患者身体状况安排其做自己想做的事，比如在病室摆放全家福照片、吉祥物等尽量满足患者的要求，让美好的希望和回忆充满最后阶段的生活［5］。

    3.2.1.2　　做好心理护理　　要尊重和同情患者，与病人沟通，使其了解护理行为的必要性及基本程序，有利于患者进行配合，消除负性情绪的影响。另外，还可以动用社会支持力量，共同参与心理疏导工作，帮助患者从死亡的恐惧和不安中解脱出来，建立良好的心理状态，使病人在有限的生命中积极主动地去做一些有意义的事［24］。

    3.2.1.3　　进行死亡教育　　死亡教育是实施姑息护理的先决条件，是做好姑息护理的基础。它使人们对死亡有一个的正确的认识，从中获得相关知识，减轻对死亡的恐惧，帮助病人理解生命的价值和意义［18］。引导病人顺利渡过临终5 期,即否认期、愤怒期、协议期、绝望期、接受期,指导他们正确面对死亡,正视死亡,直到平静、安详而有尊严地走完人生的最后一程。

    尊重患者的自主权、知情同意权、隐私权：在进行姑息护理时，护士应具有强烈的意识。如果患者在住院就诊期间，个人隐私暴露在光天化日之下，就会整日诚惶诚恐、心神不宁，出现疑惧、焦虑、逆反等不良心理障碍，直接影响病人对护士的信任，影响护理效果，甚至引起严重后果。因此，应充分重视与病者的沟通交流，使其了解护理行为的必要性及基本程序，有利于患者进行配合，即使是为病人着想，在病人不愿意时，也不能把护理措施强加给他，除非他的意识有障碍［27］。如果患者愿意选择在家里死亡，我们也应尽量满足，利用家庭病床的方式派医护人员为病人服务［24］。尽可能尊重病人的意愿、民族习惯和宗教信仰，使病人平静、勇敢的接受死亡［9］。

    3.2.2　　支持家属　　在姑息护理中，还延伸到对家属的支持，从而提高患者家属的生活质量。癌症不仅是病人个人的事，而且影响家庭。作为病人最亲近的人，如配偶、父母或子女，所遭受的痛苦甚至比病人还重。特别是承担照顾病人的家属，在极度焦虑中尚需担负日夜繁重的护理任务，每当病人的痛苦无法解决时，病人和家属都需要护士的支持和帮助［23］。姑息护理措施包括对家属心理支持；对家属决定权的支持；对家属的死亡；还包括对病人的善后、治丧工作。

    3.2.2.1　　对家属心理支持［5］　　护士应倾听患者家属成员的情感表达，并给予指导，使家属及亲友成为患者良好的社会支持体系，以满足患者的爱与自尊的需要。向其详细讲解病因、原则及其预后等，使其对必然发生的结局提前有一个良好的应对心理。对无法治愈的患者,提高他们的生存质量比不惜一切代价延长其生命更为重要。因此晚期肿瘤患者和其他终末期疾病患者住院期间的死亡应视为正常现象,不应视为治疗和护理的失败。

    3.2.2.2　　对家属决定权的支持　　家属在病人的临终期将会面临多种选择, 一个博学的护理人员将能够很好地引导他们。当患者的认知能力已不足以自行表达意向时，家属应承担代替患者做出决定的角色，有必要让家属认识到患者吞咽、认知能力的丧失是疾病的一个正常过程，非必需的补液、输血以及高、新设施的使用只会加重患者的痛苦，无助于病情的延缓。而姑息护理可以节约费用，让有限医疗资源得到更好的分配、利用［13］。

    3.2.2.3　　对家属的死亡教育　　家属对待死亡的态度会受年龄、家庭环境、所接受的教育、人生经验、宗教信仰和社会背景等因素影响。并不是每个家庭都可以理智接受死亡，应理解患者家属的情感，给予适当的关怀，换位思考，使他们尽快从悲痛中解脱出来［18］。

    对家属的支持还包括对病人的善后、治丧工作。设身处地为病人及家属着想,悉心安排好每一个环节,周到地为他们提供满意的服务［4］。

    4　　启示

    目前，发达国家已形成较为完整的姑息护理体系，而姑息护理尚处在开始阶段，在姑息护理的临床应用上虽然有了初步的研究探索，但实践应用研究多集中于一些特定疾病病人的护理，在AIDS、其他疾病姑息护理相关研究少，特别在精神专科疾病护理中，姑息护理只在重度老年痴呆方面的应用有相关报道。如何进一步发展符合中国国情的姑息护理，需要转变观念，需要积极开展姑息护理教育，需要更多的护理人员加入到姑息关怀的护理队伍中，需要社会各界对姑息关怀这个领域给予更多的投入和支持，需要相关的、法规来支持，需要不断的学习国外的成功经验。以使人们有条件得到恰当的关怀和照护，使有限的医疗卫生资源得到合理使用，从而减少国家和家庭的负担，也使患者及家属的生活质量得以提高。

【】
  1　　Meier DE. Palliative care programs: what, why, and how? Physician Exec.2001， 27（6）:43-47.

2　　WHO:Cancer Pain Relief and Palliative Care. Technical Report Series :804. Geneva :World Health Organization,1990.

3　　World Health Organization. National cancer control programs: Policies and Managerial guidelines.Geneva: World Health Organization, 2002,84.

4　　杨怀霞,陈荔,朱建英，等.晚期癌症患者的新型护理-姑息护理.职业卫生与病伤,2002,18（1）: 70-71.

5　　何华英,王素芳,刘青青,等.姑息护理对老年晚期肺癌患者生存质量的影响.护杂志, 2005, 20（1）:26-27.

6　　钱耀荣,姚晚侠,黄彩辉，等.姑息护理对盆腔恶性肿瘤术中放疗患者生存质量的影响.现代肿瘤医学,2006,14（4）:508-509.

7　　吕蕾.晚期白血病患者60例姑息护理体会.齐鲁护理杂志,2006,12（12）:2422.

8　　Jameson C. The role of a palliative care inpatient unit in disease management Of cancer and HIV patients. S Afr Med J.2007,Sep,97（9）:49-52.

9　　薛芬.姑息护理对艾滋病晚期合并肺部感染病人生存质量的影响.当代护士，2006，9：25-26.

10　　Traue DC, Ross JR.非恶性疾病的姑息护理［英］.国际护理学杂志,2007,26（1）:105.

11　　Shutteworth A.非恶性肺疾病晚期患者的姑息护理［英］.国际护理学杂志,2006,25（3）: 224.

12　　冯娟,周锡芳,丁玲，等.终末期心力衰竭病人的姑息护理.国外医学·护理学分册，2003,22（9）:405-406.

13　　李玲利,肖梅.重度老年痴呆患者的姑息护理及其对家属的影响.四川医学,2007, 28（1）:109-110.

14　　戴红霞,殷磊.姑息护理-新型的护理方式.护士进修杂志,2002,17（2）:103-105.

15　　曾月莲.晚期肿瘤病人的姑息护理.右江民族医学院学报,2005,2:259-261.

16　　Grace Cordts MD, Marian Grant NP,Jonathan Sevransky, MD. Palliative Carein the Intensive Care Unit. Contemporary Critical Care,2007,4（12）:1-12.

17　　韩东梅,冯奇,程光惠，等.对癌症病人进行姑息护理的初探.中国现代临床学,2004,3（2）:71-72.

18　　丁黎明.晚期病人的姑息护理.中国医学伦理学,2006,19（6）:71-72.

19　　Barbara Pointon. Palliative Care Needs of People with Dementia. hppt://www. ncpc.Org.uk.

20　　Wood GJ, Shega JW, Lynch B. Management of intractable nausea and vomiting in Patients at the end of life: "I was feeling nauseous all of the time...nothing was working". JAMA. 2007 Sep 12;298（10）:1196-1207.

21　　粱源.恶性肿瘤化疗所致恶心呕吐反应的相关因素和护理对策.工企医刊,2003， 19（2）:59-60.

22　　Hecney E.晚期癌症患者的恶心、呕吐.国际护理学杂志,2006,25（4）:307.

23　　韩东梅,冯奇,程光惠，等.对癌症病人进行姑息护理的初探.中国现代临床医学杂志, 2004,3（2）:71-72.

24　　刘艳,黄俊波,任宇，等.93例晚期癌症患者的姑息关怀护理及体会.中华临床医药与护理,2006,10（10）:15-16.

25　　Dine Langemo, Rn, PhD, Fann. Understanding palliative wound care.2007,37（1）：65-66.

26　　Burgess L.关注痴呆患者姑息性护理的需求.国外医学·护理学分册,2005,24（5）:233-235.

27　　刘艳,徐家林,唐婧,等.恶性疾患晚期姑息照护中潜在的法律问题.现代预防医学,2003,30（1）:90-91.