老年股骨颈骨折术后康复情况及影响因素
【摘要】 目的 描述老年股骨颈骨折术后患者家庭康复情况和探讨老年股骨颈骨折术后患者家庭康复的影响因素。方法 采用描述性研究设计，调查安徽医科大学第一附属近三年的股骨颈骨折术后已出院的82例老年患者，采用问卷调查法。测量量表有人口学资料调查表、生存质量调查表、髋关节功能独立性评分表、老年抑郁量表、社会支持量表和家庭康复需求调查问卷。用Foxpro录入数据，运用SPSS11.0统计软件进行相关分析。结果 （1）老年股骨颈骨折术后患者出院后生存质量各领域低于社区正常老年人；（2）抑郁程度直接影响患者的生存质量、行走功能和日常生活能力；（3）社会支持特别是主观支持，主要影响患者的整体生存质量。（4）对家庭康复的需求程度高者，亦即康复需求未得到满足的患者，其生存质量、髋关节功能和功能独立性评分均较低。结论 老年股骨颈骨折术患者的生存质量受心理状况、社会支持和康复需求的满足程度等因素影响。本研究结果提示，住院期间应尽早开始康复训练和对家庭康复的指导;出院后定期随访，进行个体化的、有针对性的康复训练指导和健康，是老年患者在家庭康复中最迫切的需要，将有利于促进功能恢复，提高生存质量。
【关键词】 老年人；股骨颈骨折；家庭康复；社会支持
［Abstract］ Objective To describe the rehabilitation in home among post-operative elders with femoral neck fracture （FNF） and explore the factors related to rehabilitation process. Methods This was a descriptive study. Convenience sampling was applied in the study. Eighty-two post-operative elders with FNF were recruited. They were patients discharged from The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University in Hefei. The investigation was conducted at home of the elders. Demographic data and physical conditions of the elders were collected and several instruments were used in the study, such as Short-Form Health Survey, Geriatric Depression Scale （GDS）, Social Support Scale, and a questionnaire concerning rehabilitation needs of the elders. The data were analyzed with the statistic package for social science （SPSS） 11.0.Results The quality of life （QOL） in post-operative elders with FNF was lower than other elders in the community. Depression was related to QOL, walking ability and activities of daily living of the elders. Social supports, especially subjective support, affected the QOL. When the needs for home rehabilitation were not met, the QOL, femoral neck function and FIM scored were low. Conclusion QOL of post-operative elders with FNF are affected by psychological status, social supports and the fulfillment of their needs. It suggests that rehabilitation training and instructions for rehabilitation in home should start as early as possible, i.e. should start when the elders were still in the hospital. After they are discharged from hospital, regular follow-up is needed. The elders need individualized instructions on rehabilitation training, which can facilitate recovery and promote QOL.
［Key words］ elders;femoral neck fracture;rehabilitation in the home;social support
老年人由于骨质疏松和自主保护功能降低，易于跌倒，跌倒后常出现股骨颈骨折。老人股骨颈骨折后由于自主活动丧失、严重的心理困扰、医疗费用、导致生活质量及其生存率的下降，给社会和家庭带来沉重的负担。老年患者常合并高血压、心脏病、糖尿病、肾脏病等慢性病，术后易发生肺炎、褥疮、泌尿系感染、痴呆、静脉血栓形成、肺栓塞和心脑血管病等并发症［1］，手术有一定危险性，以往临床上倾向于保守［2］。随着人工关节技术的不断改进，国内外学者对老年人股骨颈骨折多选用人工髋关节置换术［3］，治疗目的是恢复患者的日常生活活动能力和行走能力，但术后肢体功能恢复的长期性，决定了康复的长期性和延伸性。同时节约医院有关资源和减少患者的负担，加上不断缩短住院时间趋势，患者大部分的功能康复训练必须在家中进行。随着社会人口老龄化、骨质疏松引起老年人股骨颈骨折的增加，由此导致大量家庭康复服务。为此应积极开展家庭功能康复研究，促进股骨颈骨折患者的家庭康复。
老年股骨颈骨折患者术后家庭康复受生理、心理和社会因素的影响。其中生理因素包括患者的年龄、性别、手术方式、术后并发症等的影响［4］;在心理方面，股骨颈骨折术后患者出现的抑郁症状成为康复阻碍的因素。社会因素包括文化程度、状况、婚姻状况和社会支持等。不同程度的文化、经济、婚姻和社会支持直接影响着患者对家庭康复的理解和需求。
目前，国内家庭康复尚处于起步阶段，有关指导多局限在患者出院前进行，而相关多集中在对住院患者健康教育的内容和方式的调查，反映了我国社区康复的存在问题和开展家庭康复的重要性和迫切性［5，6］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 安徽医科大学第一附属医院2004年5月—2007年5月骨外科行股骨颈骨折手术出院后老年患者。年龄在60岁以上，行股骨颈骨折手术出院后愿意接受调查的患者；无认知障碍；患者或家属具有小学或以上文化程度，能进行口头及书面沟通。
1.2 调查方法 采用问卷调查法，内容包括：人口学资料（性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业状况、经济收入、医疗费用支付方式、家庭情况等），出院后一般情况（出院行走状况、睡眠状况、活动频度、活动项目、主要活动场所、出院后并发症、术后时间和同住者情况等）；健康状况量表；老年抑郁量表；社会支持量表；功能独立性测评量表（FIM 量表）；家庭康复需求调查表。
1.3 统计学分析 用Foxpro录入数据，采用SPSS11.0软件包进行统计分析。运用描述性统计、方差分析、t检验等统计方法。
2 结果
2.1 一般情况 调查自2004年5月—2007年5月在安徽医科大学第一附属医院骨外科行股骨颈骨折手术出院后合肥市及其周边地区的老年患者共132例。其中出外省或联系不上的14例，不愿意接受调查的24例，死亡12例，实际调查82例。其中男女比例约为1:1.9；年龄60～95岁，平均（71.1±13.2）岁；有配偶的占75%;小学以上文化占56%。骨折原因86%为跌倒, 10%为撞伤，4%为病理性骨折。内固定术和髋关节置换术各占50%;出院时有91%的病人仍卧床;术后能参加锻炼的患者约1/4;活动场所以居室内为主。
2.2 老年股骨颈骨折术后患者出院后家庭康复情况 老年股骨颈骨折术后患者随访时一般情况见表1。表1 老年股骨颈骨折患者的一般情况对82例患者进行生存质量测量。由于中国尚未见大规模人群和老年人群的生活质量测量，有关老年人调查无常模可以衡量［7］。本研究对安徽医科大学102名正常老年人的生存质量的评分作为对照组进行对照分析。结果见表2。 表2 老年髋部骨折术后患者生存质量调查结果从表2见，老年股骨颈骨折术后患者的各领域生存质量基本低于正常老人，尤其是在生理机能、生理职能与社会功能方面，变化最为显著。
2.3 老年股骨颈骨折术后患者出院后抑郁情况 调查的项目中包含7方面的症状:情绪低落，活动减少，易激惹，退缩痛苦的想法，分轻度抑郁;对过去、现在、未来的消极评价。评分标准:0～10 分正常；11～20分轻度抑郁；21～30 分中重度抑郁。老年股骨颈骨折术后患者出院后，相当比例的患者有不同程度的抑郁表现，表3显示老年股骨颈骨折术后患者术后抑郁率达35.4%。表3 老年股骨颈骨折术后患者抑郁情况调查结果
2.4 老年股骨颈骨折术后患者出院后社会支持情况 老年股骨颈骨折术后患者出院后，与正常老年人［7］相比客观支持降低，主观支持变化不大，支持利用程度增高。经过两样本的参数检验，骨折患者和正常对照人群在客观支持、主观支持和支持利用上差异有显著性，调查结果见表4。表4 股骨颈骨折病人与中国老年人社会支持评分比较社会支持对患者出院后髋关节功能的影响。表5显示，老年患者髋关节功能评分与社会支持总分和主观支持、支持利用呈正相关，P值均<0.01，有统计学意义。表5 社会支持与患者髋关节功能评分的关系社会支持对老年股骨颈骨折术后患者出院后功能指数测定（functional independence measure，FIM）评分的影响。从表6可知，FIM评分与社会支持总分和主观支持维度均呈正相关，P<0.01，有统计学意义。FIM评分与客观支持和支持利用无相关。表6 社会支持与患者出院后FIM评分的相关分析
2.5 老年股骨颈骨折术后患者家庭康复情况 见表7、表8。表7结果显示，老年患者具体的家庭康复需求从高到低排列出前十位最需要的项目，以亲属和医务人员的支持、康复信息和功能训练指导为主。表7 家庭康复中前十位最需要的项目 表8 家庭康复中前10位未满足的需求项目表8显示前10位家庭康复需求未满足的项目，内容以医务人员的帮助、康复信息和功能训练指导为主，与表4-8基本吻合。表7中排第一位的“需要家人或亲属的帮助”未进入前10位，提示老人对家人或亲属支持比较满意。表9 需求满足程度对老年股骨颈骨折术后患者出院后FIM的影响表9 结果显示，患者需求程度的高低对FIM的评分无统计学意义。
3 讨论
股骨颈骨折使老年患者不能下地行走、负重，失去正常生活活动能力，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、泌尿系感染、痴呆、静脉血栓形成和心脑血管病等并发症，这些并发症是造成老年髋部骨折患者死亡率和残废率升高的主要原因［1］。老年骨折患者由于伤残、严重的心理困扰、医疗费用、消极的生活质量及其生存率的下降，将给社会福利事业、卫生保险事业及家庭带来一系列复杂的问题［8］，老年患者的家庭康复应引起、社区和家属人员的重视。
3.1 老年股骨颈骨折术后患者出院后生存质量低于社区老人 研究发现，老年骨折患者各领域生存质量低于社区常态老人，尤其是生理机能、生理职能与社会功能方面（P<0.01）。反映股骨颈骨折对患者的躯体健康、社会交往能力以及整体生活质量等方面有实质性影响。主要因为躯体上的行动障碍，多数患者不能保持正常的社会交往能力；平时家人忙，加上朋友少，与老人聊天和交谈的对象少，无人倾听其心中的苦闷，老人情绪抑郁，导致生活质量的降低。精神方面，由于髋部疼痛、肢体功能障碍以及不能参加力所能及的工作、活动，使患者出现焦虑、抑郁和自卑。研究结果提示人们，不可忽视老人的情感需求，要从多个层次、多个角度去关心老人，多陪伴老人，使老人消除寂寞和消极的心理，恢复积极的态度，提高生存质量。
3.2 老年股骨颈骨折术后患者出院后抑郁症状高于社区老人 研究结果，老年股骨颈骨折术后患者抑郁率达35.7%（其中轻度抑郁占29.3%,中重度抑郁占6.1%），比报道的国内社区老年人抑郁症状发生率为15%～25%［9］高，比髋部骨折术后患者出现抑郁症状为39.1%［10］的数据低。股骨颈骨折术后患者由于并发症的原因和患肢功能尚待恢复等原因引起舒适度的改变，同时行走障碍和日常生活自理水平低导致骨折老年人比社区老年人更容易发生抑郁症状［9］。抑郁症状使老人更加孤独、更加呆痴，对功能训练失去希望和信心，会产生对精神运动的抑制，动作迟缓，不愿行走和活动，严重影响功能康复。通过给予老年人有效的心理和社会支持，以提高老年人心理功能的整体水平，增强老年人适应生活的能力，可以降低其抑郁症状的发生率。
3.3 老年股骨颈骨折术后患者出院后社会支持情况 社会支持具有普遍的增益作用，增加社会支持必然导致个体健康状况的改善。本研究结果显示:（1）股骨颈骨折患者由于躯体上的行动障碍，大多数患者不能保持正常的社会交往能力，老人限于家中活动，使老人忽视社会和团体关系的存在和参与，加上患者的精神上的自卑，客观支持分降低；（2）主观支持变化不大，说明老年人是社会的特殊人群，他们得到的社会支持较一般人群好，他们在社会受到尊重，同样，他们都在意主观支持，所以，主观支持的得分相差不大；（3）支持利用程度增高，提示患者情感上的抑郁和康复需求，愿意并希望他人提供帮助和支持。
3.4 老年股骨颈骨折术后患者出院后康复需求情况 表4～8的结果显示，老年患者具体的家庭康复需求从高到低排列出前10位，以他人支持、康复信息和功能训练指导为主。康复需求的满足可提高老年患者的生存质量。老年人年龄越高，身体越虚弱，合并症更多，需要卧床的时间长，而且伤后心理承受能力差，患者更需要家庭的帮助。所以他们对他人支持的维度需求最高，其中“需要家人或亲属”的帮助占100%，提示老年患者对获得他人支持的要求远远超过对其他方面的需求。
同样，前10位家庭康复需求未满足的项目中，内容以康复信息、他人支持和功能训练指导为主，提示了患者对康复需求最高百分率的项目，同时也是康复需求未满足百分率高的项目。从需要康复信息排第二，行走训练和关节功能训练分别排第三和第四位，而“需要医务人员的帮助”位于家庭康复需求未满足的第一位的结果说明，患者认为术后能重新恢复行走是他们最迫切的需求，如何处理术后并发症带来的问题是他们关心的重点。提示老年患者缺乏的正是系统的、专业的康复指导，缺乏来自医务人员的帮助和支持。这种现状国内已有相关报道［5］。
3.5 对护理工作的启示 老年股骨颈骨折患者术后睡眠质量的好坏是反映家庭康复的敏感指标，可反映患者生理、心理等方面存在的问题，今后可对影响睡眠的因素作进一步的探讨；康复需求满足程度对康复有影响，医护人员应根据患者的手术方式、术后不同的阶段和不同的康复需求，针对性地制定患者的出院健康和功能康复计划；社区工作人员应根据患者的需要，提供相应的社区服务项目和社区康复指导；同住者和主观支持对老年人的家庭康复起重要的作用，医务人员应提醒患者及家属术后的3个月是行走功能康复的重要阶段，帮助患者充分利用社会各方面所给予的精神上的和物质上的帮助和支援，获取高水平的社会支持；抑郁症状明显阻碍功能康复，要加强心理护理，避免抑郁的发生和加重
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