肾衰、冠心病并发大面积脑梗死患者1例的姑息护理

【摘要】  目的 探讨实施姑息护理的途径，提高临终患者及家属的生活质量。方法 对1例肾衰、冠心病并发大面积脑梗死患者实施姑息护理。结果 通过姑息护理，减轻了患者的痛苦，提高了患者的舒适度，患者及家属的生活质量得到提高。结论 姑息护理作为全新的人性化的护理方式,充分体现了对生命的尊重，及医护人员应加强姑息护理知识的培训及学习，提高护理水平。

【关键词】  肾衰； 脑梗死； 姑息护理

姑息护理（palliativecare） 是一项个性化、综合性的复杂卫生保健措施,是指在病人所患疾病不能治愈的情况下,由多学科专业小组为病人及其家属提供积极、全面的护理。主要目的是正确解决病人生理和心理的不适症状,提高临终病人的生存质量。现就1例肾衰、冠心病并发大面积脑梗死患者实施姑息护理报告如下。

    1  病例简介

  患者，男，70岁， 因突发左上、下肢无力2h入院，入院时神志清楚，左侧中枢性面舌瘫，咽反射迟钝，左上下肢肌力 Ⅰ°，肌张力减低，咳嗽，咳白色稀薄痰，痰多，全身皮肤可见许多散在的黄豆至蛋黄样大小的结节，结节表面干燥角化，触之坚实感，伴有明显抓痕，结节周围皮肤表皮粗糙肥厚，色素沉着呈苔藓样变，左脚背约一12cm×8cm的陈旧性烫伤，深达肌腱，表面有脓性分泌物，急诊CT示：右侧颞叶大面积脑梗死、多发性脑栓塞，生化回示：CREA 984.5μmol/L，BUN 24.89mmol/L，慢性肾衰（尿毒症期）11年，每周行2～3次血液透析，共透析932次，冠心病史10年，结节性痒疹5年。入院后病情呈进行性加重，出现发热、咳痰增多，大便失禁，无尿，予行血液透析时，神志不清，呼之不应，快速房颤，血压下降，经积极抢救后神志转清，血压平稳，心率变慢，为房颤率，患者及家属拒绝使用治疗脑梗死的药物及再次行血液透析治疗,且患者拒绝进食。

    2  护理

    2.1  护理评估  患者肾病面容，焦虑,喉中痰鸣，体温38.5℃,心率90～160次/min，房颤率，全身皮肤瘙痒，大便失禁，无尿。

    2.2  护理目标  通过控制症状及对患者与家属的心理支持，提高患者和家属的的生活质量，使患者平静地度过生命的最后阶段。

    2.3  实施方案  请肾内科、皮肤科会诊，共同制定诊疗和护理措施。并网上查询相关知识以寻求佐证。

    2.3.1  保持病室环境的舒适  保持病室安静，光线适宜，卧气垫床，按时翻身拍背及肢体按摩，预防压疮及提高舒适度。

    2.3.2  病情观察  密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、心率、心律、血压的变化。

    2.3.3  症状护理

    2.3.3.1  保持呼吸道通畅  低流量持续吸氧，吸痰动作要轻柔，尽量减轻吸痰带来的不适，同时予拍背协助患者排痰。

    2.3.3.2  发热的护理  采用物理降温，以温水擦浴为主，保持病室通风，促进散热。出汗时，及时擦干、更换内衣、床单。保持皮肤清洁,并做好口腔护理。

    2.3.3.3  快速房颤的护理  持续心电监护，遵医嘱静脉注射胺碘酮，用药同时必须行心率、血压监测。

    2.3.3.4  大便失禁的护理  外用一次性尿垫，尿垫内侧铺柔软的卫生纸或旧棉布，及时查看有无大便，及时更换，并予温水清洗肛周。清洗及更换时,要注意遮挡,保护患者的体面和尊严。

    2.3.3.5  结节性痒疹的护理  患者因皮肤瘙痒难以忍受，时有情绪不稳、烦躁不安。与患者沟通，分散注意力，保持患者皮肤清洁，温水擦洗，不用碱性肥皂，勤换内衣，用指腹轻轻按摩，以及予炉甘石外用，并征求患者同意后予镇静剂安定口服。

    2.3.3.6  烫伤的护理  左脚背烫伤处予每日换药，保持局部干燥。予疼痛评估后使用减轻疼痛的药物。

    2.3.4  心理护理  由于接受疾病的折磨，饮食及水的限制，患者认为活着只能增加痛苦，不愿进食，只求速死，但患者因不知死亡何时到来，而显得焦虑不安。针对患者的心理，医护人员积极与患者沟通，建立良好的医患关系；让家属24h陪伴患者身边，减轻患者的孤独感；不再完全限制饮食、饮水，提供烹调场所，让家属为患者制作可口饮食，并予少量饮水；指导喂食、喂水技巧，防止呛咳，与患者谈论后事的处理，使患者觉得死亡不再是漫长的过程。

    2.3.5  家属支持  由于患者生病时间长，花费高，子女又下岗，家属感到压力大；看到患者忍受痛苦，家属既心疼又无奈，希望患者早日离去，故选择了放弃，但内心又有内疚感。针对家属的这种心理，医护人员耐心倾听家属的倾诉，告之死亡是一个过程，不是人的意志可以改变的，而有研究表明，终末期肾衰竭病人选择透析治疗和姑息治疗生存期差异无显著性［1］；与家属讨论殡仪之事，患者死亡时，允许家属参与尸体料理。

    3  效果

　　 通过以上姑息护理措施，减轻了患者的痛苦，提高了患者的舒适度，1周后患者平静的死亡，而家属也解除了内疚心理，患者及家属的生活质量得到提高。

    4  小结

　 姑息护理是对患有不能治愈疾病病人进行的整体护理,包括控制疼痛及其他症状,解决心理、社会和精神方面的问题，它作为全新的人性化的护理方式,充分体现了对生命的尊重。同时，通过该患者的护理,也暴露了部分医护人员对姑息治疗和姑息护理知识的缺乏，部分医生认为，患者放弃积极治疗，就应该出院；部分护理人员认为放弃治疗就等于放弃护理，不与患者及家属积极沟通，提供必要的心理支持；另外部分护理人员虽然有姑息护理的相关知识，但对于心理社会支持方面的知识掌握严重缺乏,不能给病人和家属足够的支持和干预。针对以上问题，医院应该大力开展继续,普及姑息护理的理念、原则和伦理,开展沟通技巧、死亡护理等方面专题培训,提高护理整体水平。

【】
  1 张立颖，李亚洁，周宏珍.非恶性病病人的姑息护理.护理研究，2007，21（2A）: 293-295.