带血管掌骨骨瓣游离移植修复末节指骨骨质缺损1例的护理
【摘要】 为提高带血管骨瓣移植指骨缺损的临床效果，通过加强术前、术后的护理措施，尤其对术后早期的体位、环境、制动，观察与功能锻炼进行合理的协调，在保证较高手术成功率的前提下，促进了患指的康复。正确的术前术后护理对提高手术成功率，预防血管危象，促使患者康复有重要作用。
【关键词】 骨瓣移植；护理
目前治疗手外伤致的指骨缺损的方法很多，效果不一。我院显微外科2006年6月收治1例右拇指末节指骨开放性骨折并指固有动脉损伤,右拇指末节指骨部分骨质缺损的患者，采用带第2掌背动脉的第2掌骨骨瓣游离移植修复右拇指末节指骨骨质缺损临床效果满意，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，18岁，右拇指被机器压伤致畸形，皮肤暗紫，出血2h入院。X线示:右拇指远节指骨近段骨折,诊断为右拇指末节指骨开放性骨折并指固有动脉损伤,右拇指末节指骨部分骨质缺损，入院后在右臂丛加强化麻醉下行了右拇指末节指骨克氏针内固定,伤口清创缝合术,术后第9天复查X线示:右拇指末节指骨断端分离约0.5cm，患指经过预防感染和消肿的处理后在右臂丛加强化麻下行带第2掌背动脉的第2掌骨骨瓣游离移植修复右拇指末节指骨骨质缺损术，术后予预防感染,抗血管痉挛,抗凝,消肿等处理后，痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理 （1）心理护理。患者为年青的普通工厂工人，对自己的疾病不了解，担心再次手术所带来的不适，还有手术后患指的外形、功能恢复情况及对日后生活和工作的影响。针对这种情况，我们向患者讲解了麻醉、手术的目的、手术的方法，手术后的治疗和功能锻炼，手术的效果，使他对手术有足够的认识，增强其对手术治疗的信心，使患者以最佳的心理状态接受手术，积极主动配合手术。（2）协助医生完成术前的各种检查，包括常规的全身检查，供骨区与受骨区常规X线拍片外，必要时行CT或MRI检查，有条件可行超声多普勒诊断仪测定，以了解血管情况。及时收集病人的各项检查诊断资料。（3）术前1周开始训练病人床上排便的习惯，以防术后不习惯床上排尿而发生尿潴留。有吸烟嗜好的患者，术前应戒烟1～2周，并训练患者进行有效咳嗽。（4）皮肤准备。术前3天起准备供骨区与受骨区皮肤。将皮肤准备范围内的汗毛或毛发剃净，再清洗、拭干，用碘酒涂擦，75%酒精脱碘后用无菌巾包扎。手术部位有伤口、溃疡、窦道时，须用汽油将脓痂或胶布遗留的粘胶擦净，剃净毛发，更换敷料［1］。如局部有瘢痕组织者则每天用温水浸泡20min，必要时行局部皮肤拉松训练，以防术后伤口张力过大。如瘢痕范围过大，不利于手术可先行皮肤移植以改善局部条件［2］。（5）术前3天起常规应用抗生素。（6）术前留置尿管，男性病人宜在麻醉后置入，以减少患者痛苦并防止痉挛。
2.2 术后护理
2.2.1 麻醉后患者情况的观察 防止麻醉并发症，如喉痉挛、呕吐物误吸窒息及病人躁动对手术区固定的影响。术后去枕平卧6h。
2.2.2 体位及制动护理 绝对卧床7～14天，患肢抬高10～15cm，上肢肘关节固定时应>90°，以免影响远段血液回流。交代患者勿患侧卧位，避免患肢受压。
2.2.3 环境 病室整洁，保持空气流通，病房室温保持在25℃左右，湿度50%～60%，光线充足，控制探视人员，紫外线消毒病房每日1～2次，每次30min；保证病房环境无烟，不但病人不能吸烟，还要对陪人、探视人员做好宣教，做好禁烟工作。
2.2.4 生命体征观察和局部的观察 术后监测生命体征4h，做到早发现，早处理。这也是预防吻合血管发生栓塞的工作之一。每30min～1h观察患指指腹颜色、毛细血管反应、皮温、组织张力4项。血管痉挛多发生在术中和术后48h以后，而闭塞性血栓则更多发生在术后48h以内［3］，这个时期是重要的监护时期。避免各种不良因素的刺激，防血管痉挛，如寒冷、吸烟、疼痛、情绪紧张等。局部给予灯烤保暖，用60～100W罩灯局部照射，照射距离30～50cm。必要时给予止痛药。确保术后肢体的石膏或外固定架所固定的位置，注意伤口渗血的情况，如渗血多，血压低要及时报告医生给予补液。
2.2.5 并发症的预防 保持皮肤清洁、干燥，避免受潮；并对实际受压部位进行按摩，预防褥疮的发生。术后指导病人在床上做扩胸运动，有意识地做深呼吸及咳痰动作，以增加肺活量，叩背以预防坠积性肺炎。由于患者长期卧床，下肢静脉回流不畅，若发生下肢静脉血栓不仅可以影响下肢及移植的骨块的血运，而且栓子脱落还会造成更严重［4］ 。
2.2.6 饮食 给予高热量、高蛋白、维生素丰富的食物，并保证一定量的纤维素，多饮水，以保持大便通畅。忌食辛辣刺激性食物，以防止血管痉挛的发生。
2.2.7 心理护理 术后病人需卧床2～3周，严格的制动、连续不断的、患指的疼痛、周身的不适，还有病人对手术效果的担心，这些都会使病人产生焦虑的情绪。我们给病人讲解了手术的情况、效果、现在患指的情况、各种治疗的作用和重要性，并讲解病人的积极配合对预防血管危象的重要意义，使病人有信心战胜疾病，积极配合治疗和护理。
2.2.8 功能锻炼 这是手术成败的重要一步，术后第5天起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50～100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。然后慢慢过渡到掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用橡皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练手指肌力。
3 讨论
对于过去不重视手指末节的修复，这个手术保留了手指的末节，保留了一定的长度，不仅使其外形美观了，更重要的是保证了手指末节的功能，如弹奏、机的操作、细小物品的拾取，而供区的创伤小，其功能和外形都不受影响。正确选择手术方案及充分的术前准备、周密的术中配合是手术成功的关键，术后精心的护理至关重要，密切观察病情变化，预防血管痉挛和其他并发症，正确地进行功能锻炼指导，最终保证了患者的有效治疗，痊愈出院。
【】
1 吕青，王爱兰，丁自海.创伤显微外科护.北京：人民军医出版社，2001，8.
2 陈振光.显微骨移植手术前后处理.显微骨移植的基础与临床.武汉：湖北技术出版社,2001,2.
3 陈振光.显微血管外科术后血栓形成的原因及其防治显微骨移植的基础与临床.武汉：湖北科学技术出版社,2001,2.
4 王敏,徐立勤,蔡兴东,等.带血运骨瓣移植治疗股骨头无菌性缺血坏死的护理.中华现代外科学杂志,2006,3（1）.
