脾脏结核9例的螺旋CT诊断

                    作者：赵宝平，谭继东，黄卫春，王伟明，黄松涛    

【关键词】  脾脏结核；螺旋CT诊断

 随着近几年结核发病率的上升以及各种检查技术的迅速，报道脾脏结核的病例逐年增多，因其在影像学上缺乏特征性的表现，而脾脏结核又相对少见，因此早期诊断往往比较困难，为了加深对本病的认识，我们对2004年8月~2007年8月经我院收治的9例脾脏结核的影像及临床资料进行回顾性分析，并结合相关探讨其CT表现及诊断价值。

    1  资料与方法

    1?1  一般资料  9例脾脏结核中，男６例，女３例，年龄21～56岁，平均38?5岁。病程30天~1?5年。经手术探查证实者４例，经淋巴结活检证实３例，抗结核有效而临床确诊者2例。

    1?2  临床表现  主要症状是腹痛和发热。９例中8例有不同程度的腹痛，多为隐痛。7例均有低热、盗汗、乏力纳差等表现。主要体征：脾肿大6例，肝肿大２例，腹部压痛4例。

    1?3  实验室检查  轻中度贫血7例。血沉增高6例。WBC总数基本正常，中性粒细胞正常或轻度增高。骨髓检查3例，2例正常，1例呈刺激增生性贫血骨髓相。球蛋白升高6例。

    1?4  扫描方法  9例均行西门子欢悦单排螺旋CT扫描。层厚5 mm，层距5 mm，6例静脉团注75 ml非离子型造影剂行三期增强扫描。对感兴趣区行薄层重建。

    2  结果

    2?1  脾脏表现

    2?1?1  脾脏肿大  ９例中有6例显示脾脏轻中度肿大。占据6～９个肋单元，脾脏厚度５～６ cm。边缘变钝。

    2?1?2  脾内低密度病灶  ６例脾内见单发或多发的（类）圆形、结节状、斑点状低密度影，边界清或欠清，大小不等，从数毫米至约3 cm。部分呈融合状，其CT 值38～49 HU。增强扫描，低密度灶增强无强化，病灶更为清晰，显示小病灶数目增多。　

    2?1?3  脾内钙化灶  首诊发现脾内钙化灶2例，1例为脾内广泛钙化灶，1例为脾脏内多发结节性病灶，周边有少许斑片状钙化灶。另有２例于抗结核治疗６个月后复查CT，见脾内低密度灶内及周围出现弥漫的不规则斑点状钙化。

    2?2  脾外表现

    2?2?1  腹部表现  （1）淋巴结：淋巴结最常受累，主要分布于胰周、脾门等处。３例显示脾门、胰周、腔静脉旁、腹膜后淋巴结肿大，大小1～2 cm，中央密度低，部分呈多结节融合趋势。增强扫描表现为环状强化或轻度均匀强化。多结节融合病灶表现为花环状强化。2例无明显增大的淋巴结，但腹部“正常大小”的淋巴结数目增多。2例显示腹膜后、脾门淋巴结钙化。（2）腹内其他器官：肝脏都有轻度增大，３例密度减低，１例见多发不规则低密度病变，增强无强化。1例显示密度不均匀，增强为细小的低密度结节。２例有弥漫性斑点状钙化。胰腺异常２例，１例表现为胰头肿大，胰头内低密度不均病灶和较大的低密度病变，增强表现为有隔的环状强化，低密度区无强化，1例伴有胰腺体尾部弥漫性肿大、边缘僵直等慢性炎症征象，脂间隙模糊边缘僵直。胆道受累3例，1例显示胆总管下段壁均匀环状增厚，无明显扩张。２例显示肝内胆管轻度扩张，左、右肝管，肝总管亦稍宽。左右肝管、胆总管明显增厚。尤以胆总管改变明显，壁厚约0?７ cm，管腔狭窄，粗细不均，部分层面近乎闭锁。胆囊壁增厚，内缘毛糙。

    2?2?2  腹外表现  全部病例均行胸片及椎体检查，５例显示肺结核表现，其中2例为侵润型肺结核，1例为粟粒型肺结核，２例双上肺纤维条索影及钙化点；椎体结核伴双侧腰大肌冷脓肿２例；2例腹外脏器显示正常。

    3  讨论

　　在我国，脾结核是一个少见病，它也同其他部位的结核一样，主要有发热、盗汗、贫血、消瘦等临床表现。实验室检查表现为血沉加快，OT或PPD试验阳性率高。特别是绝大多数病例有以脾大触痛为主的体征，提示多为炎性而非肿瘤性病变［1，2］。据报道，在腹部结核中一般均有合并其他脏器的结核，并以腹部淋巴结结核者居多，本组9例中7例均有脾外结核的证据。因此，我们认为脾脏结核通常是全身结核的一部分，发现脾外结核有助于脾结核的诊断建立，疑脾结核，应仔细寻找脾外结核的证据。一般认为病理表现与病期有关，而任何一种影像学方法所能反映出的均是某种病理特征的形态学表现，实质性器官不同病期以及不同病变有不同的CT影像特点。粟粒型脾结核仅表现脾肿大，目前不能做出诊断，CT 平扫能发现直径1 cm 以上的病变，增强扫描能发现直径0?5 cm 以上的病灶［1，3］。此型CT扫描难以发现。干酪型和伴有脓肿形成的脾结核表现为单个或多个大小不等的较低密度灶，边缘模糊且不规则，CT 值在37～50 HU，冷脓肿CT值便低，可在20 HU以下或近似于水的密度。增强扫描病灶中央无强化，边界清楚，呈坏死表现特征［3，4］。这种表现在实质性肿瘤中很少见，其敏感性和特异性较高，对脾结核诊断意义较大。纤维硬结钙化型常为愈合期表现，依据原有病灶的形态，会有不同的钙化形态。本组脾结核表现为斑点状、斑块状和多个环状钙化。脾结核钙化在CT上易于发现。 脾外征象：CT在淋巴结的显示方面优于其他检查方法，脾门、胰周及邻近大血管周围可见多枚肿大的淋巴结和（或）“正常大小”的淋巴结数量增多，肿大的淋巴结可有融合趋势，由于坏死液化而显示密度不均。增强扫描淋巴结呈环状强化，内壁光滑，中央干酪、液化区无强化，具有脓肿的特征［1，3，5］，是结核性淋巴结肿大的特征。淋巴瘤及转移癌放化疗所致的坏死区内缘常不光滑。此外，肿大淋巴结的分布也具有一定特征性，即脾门、胰腺周围、门静脉周围和下腔静脉旁居多。综上所述，脾脏结核在螺旋CT上有如下诊断要点：（1）脾脏结核好发于20～50岁者；（2）肝脾肿大，伴脾内单发、多发或弥漫性无强化的低密度病灶；（3）脾门、胰腺及门静脉周围、下腔静脉旁淋巴结肿大伴有环状强化；（4）其他脏器结核；（5）淋巴结、脾脏等部位的钙化灶。根据典型的CT 表现结合发热、盗汗、腹痛、腹部压痛等提示炎性病程的症状和体征，以及血沉增高、PPD或OT试验阳性，通常能做出诊断。

【文献】
  1 Schinina V，Rizzi EB，Mazzuoli G，et al.US and CT findings in splenic focallesions in AIDS.Acta Radiol，2000，41（6）：616-620.

2 吴佩，周光，李先斌.孤立性脾脏结核的诊治.中华结核和呼吸杂志，1989，12（5）：292-293.

3 李曙光.脾脏结核、腹腔淋巴结核误诊为恶性淋巴瘤二例.中华结核和呼吸杂志，1996，19（3）：177.

4 罗绍凯，何伟雄，洪文德.13 例脾结核的诊断和分析.中华内科杂志，1996，35（12）：832-833.

5 Suri S，Gupta S，Suri R.Computed tomography in abdominal tuberculosis.Br J Radiol，1999，72（853）：92-98.