172份死亡病案护理文书缺陷分析与干预对策

【摘要】  笔者通过对172份死亡病案护理文书书写中存在的缺陷进行收集、归纳、并讨论分析，提出干预对策如下：加强法规和职业道德；加强业务学习和技能培训；保证护士人力资源配置；建立完善的质控体系和制度，从而切实提高护理文书书写的内涵质量。

【关键词】  护理文书缺陷 分析 干预对策

    ［Abstract］  To pass the 172 death cases of writing instruments in care defections that exist in the collection and categorization and discuss the analysis and intervention measurements are as follows:strengthen the legal regulations and professional ethics education to enhance learning and business skills training;ensure the nurses human resources allocation;improve the quality control system and rules;improve the care of the connotation quality in writing instruments.

    ［Key words］  nursing document defection;analysis;intervention

    护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估单等［1］。当今，随着我国法律法规的不断健全，人们的自我保护意识不断增强，特别是患者死亡后其家属常常提出各种质疑。为了提高护理文书书写质量，本文就我院2006年1月～2008年3月172份死亡病案中护理文书存在的潜在法律问题进行综合分析，并制定相应的干预对策，旨在维护医患双方的合法权益，防患医疗风险。

    1  资料及检查标准

    1.1  资料来源  本组资料来源于2006年1月～2008年3月172份死亡病案中的护理文书，包括三测单、护理记录单（包括专科护理记录单）、医嘱单、医嘱执行单、护理评估单及告知书中存在的护理缺陷问题。

    1.2  检查标准  以湖南省卫生厅主编的《护理文书书写规范及管理规定》以及我院2007年制定的《护理病历缺陷分级标准》为依据。

    1.3  检查结果  经统计护理中度缺陷66次，重度缺陷18次（轻度缺陷本文不作统计与分析）。具体见表1。

    2  原因分析

    2.1  护理人员法律观念淡薄，自我保护意识不强  （1）平时只注重临床、基础护理以及健康宣教，轻视了护理文书的书写，对护理文书的书写格式和要求概念模糊，导致护理记录没有客观、真实、准确地完成［2］。（2）一些护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，没有充分认识到：即使我们在护理患者、抢救患者的过程中没有失误，但由于护理记录的缺陷，使我们在医疗纠纷中承担了本不应该承担、本可以避免的法律责任。

    2.2  做与写的分离  临床上护士往往是做得多、说得多、写得少，有些人甚至认为写护理记录是为了应付护理质量的检查，而不是根据患者病情、医师的诊疗计划、采取的护理措施实事求是地进行记录，甚至主观臆造，导致“做写分离”的现象。

    2.3  护理人员基础理论水平参差不齐  近几年由于高考制度的改革，新毕业新招聘的护士比例增加，她们的专业知识及相关知识比较欠缺，护理文书书写的基本功比较差，不能将工作中有价值的内容进行收集、提取、，不能突出重点，甚至不能体现专科护理特点，导致护理记录语句公式化、内容贫乏。表1  护理文书缺陷分类

    2.4  年轻护士缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能  她们知识面狭窄，实践经验少，对抢救患者结束后要记录的内容胸无成竹，造成护理记录书写不连贯、不完整，不能反映患者病情的动态变化，甚至出现掉项、漏项、涂刮等现象。

    2.5  护士人力资源配备不足  我院是一“二甲”综合性，护士与床位比为0.36∶1，由于临床护士数量少，不仅导致护士超负荷工作，而且使护士在完成护理记录时为了节约时间字迹潦草，书写前不他人记录，写后不仔细检查，不及时核实，对有疑问之处不及时与医师沟通，惯性记录，疲于应付，造成护理记录与医师记录不一致，甚至相矛盾。

    2.6  对病历质量监控力度不够  负责护士每天只能忙于日常的与护理，疏忽了护理病历书写的自控环节，使出现的书写缺陷没有及时修改和补充完善。另外，有些护士长、科质控员也因工作安排缺乏性和合理性，每日忙于繁琐事务，对护理文书书写质量的管理重视不够，没有分层负责与层层把关，科控环节不到位，导致护理文书书写内涵质量不高。

    3  干预对策

    3.1  加强法规，提高护士的风险防患意识  经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》及相关法律法规，结合纠纷病案进行分析讨论，灌输医疗纠纷重在预防的观念，提高护士对护理文书书写重要性的认识［3］，做好自我保护。

    3.2  加强职业道德教育，提高护理人员的思想素质  对新招聘的护士进行岗前培训和思想教育，要求护士忠于职守、爱岗敬业、热情诚实、慎独精神强。并要求护士规避重干轻写的思想。对于护理病历要做到谁管患者谁书写、谁当班谁书写、做了什么写什么、看到什么记什么，使护理记录成为患者病情、接受治疗和护理全过程的真实体现。

    3.3  加强业务学习，提高护理人员的专业素质  组织学习《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范及管理规定》，强化护士护理文书书写的标准化意识和质量意识。开展护理文书书写竞赛，每月进行护理文书书写质量讲评，不断提高护士文字书写能力和护理文书的内涵质量。尽力培养专科护士，提高护士的专科护理水平，必要时由各专科制定护理记录样板，供年轻护士书写时参考，避免由于护理病案书写缺陷引起的医疗纠纷。

    3.4  建议医院保证护士人力资源配置  据世界卫生组织提供的信息，临床护士的专业水平和数量配备与患者康复、患者并发症的发生率、危重患者抢救成功率、护理文书书写合格率等指标存在直接关系。

    3.5  建立完善的质控体系和管理制度  我院成立了医疗护理质量管理委员会，由护理部主任和质控科专职人员负责全院护理质量管理，对死亡病案及C、D型病案的护理文书书写质量进行自控→科控→院控三层把关。具体做法为：（1）设立科内质控小组，科质控员及护士长检查在架C、D型病历每天1次，发现问题及时纠正，切实把好在架护理病历监控关。（2）死亡病历科先由控员检查后交护士长审查，并双签名，严把病历出科归档关。护士长对审查时发现的护理、抢救中存在的不足及书写中存在的缺陷，用专用记录本进行登记，并将每月审查情况记入护士的业务考核档案，作为年终评先评优参考的依据。每月月底还将按质管方案进行科内分析讲评，这样做既能抢救经验，提高护士的专业素质，提高护理文书的书写水平，也能强化护理人员的责任心，强化科内的团结协作精神。（3）护理部、质控科每周同临床科室抽调的护士长组成检查小组，定期或不定期下科室检查在架病历和死亡病历科内讨论记录，针对存在的问题进行归纳分析，并提出指导意见。（4）质控科每月检查所有的归档死亡病历，严格把关，检查情况在每月的护士长会上进行分析讲评、排名通报，并与管理挂钩，与年终优胜科室评比挂钩。对出现问题多且屡教不改的科室进行重点整改，以提高全院护士护理文书书写的整体水平。

【参考】
  1 湖南省卫生厅编.护理文书书写规范及管理规定，2004.

2 赵正慧，付沫.226份死亡病案护理文书缺陷分析与对策.实用护理杂志，2007，10（10）:56.

3 曾国琼，曾丽浓，林文凤.归档护理病案存在缺陷分析与干预措施.中国病案，2006，7（7）:23.