颅脑损伤并发低钠血症的护理
【摘要】 目的 探讨颅脑损伤后低钠血症的观察与护理方法。方法 回顾性分析我院神经外科从1997年1月～2007年1月收治的62例颅脑损伤后低钠血症患者的临床资料。通过其临床表现、实验室检查确定诊断，并且观察与护理重点和有效的方法。结果 轻度低钠血症患者1周内血钠恢复正常，中、重度低钠血症患者在1～4周内恢复正常。本组死亡5例，放弃治疗2例。结论 准确认识，及时正确处理，针对病因治疗，同时严密观察患者尿量、意识和电解质变化，及时准确采集标本和执行各项医嘱，对改善患者预后十分重要。
【关键词】 颅脑损伤；低钠血症；护理
低钠血症是颅脑损伤最常见的并发症，因其临床表现与颅脑损伤后并发症状相似而常被忽视。低钠血症可加重脑水肿，并造成继发性脑损害，使病情加重，危及生命。本文就颅脑损伤后合并低钠血症的观察及护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共62例颅脑损伤病例，其中男40例，女22例。年龄12～65岁，平均36岁。所有病例均经CT检查，确诊有不同程度的脑挫裂伤、颅内血肿及蛛网膜下腔出血等。
1.2 临床表现 所有患者均在伤后1～10天出现不同程度的低钠血症，患者入院时均常规做电解质测定，然后2～3天复测一次，重症患者每天监测1～2次；其中以烦躁、嗜睡等精神症状及意识障碍加重为表现者33例，以腹胀、纳差表现者17例，四肢抽搐者12例。
1.3 治疗 本组病例中，对于低钠血症患者，如果血钠浓度>130 mmol/L，仅予调整糖盐输入比例、调整脱水药物用量及输注生理盐水；对于血钠低于130 mmol／L，应用3%～5％高渗盐水，每天补充丢失量的1/3～1/2，再加上生理需要量。同时特别注意补充速度，一般以0.5 mmol/（L·h）的速度补充，第一个24 h血钠提升不超过12 mmol／L，第一个48 h不超过25mmol／L；如果确认为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），需要限制液体入量，一般不超过800～1000 ml／d；确认为脑性盐耗综合征（CSWS），则应充分补钠、补水，治疗过程中每天早晚各查电解质一次，记24 h出入量及每小时尿量，根据尿量情况给予垂体后叶素等药物治疗。
2 护理
2.1 了解颅脑损伤并发低钠血症的机制 颅脑损伤并发低钠血症一般认为属中枢性低钠血症范畴，可发生于颅脑损伤（特别是重型颅脑损伤）［1］、鞍区肿瘤手术［2］等。低钠血症患者由于尿稀释功能受损后，表现为逐渐加重的低血钠、高尿钠综合征，包括CSWS和SIADH，两者电解质结果相似，但处理原则相反。CSWS发病机制是血浆中脑钠肽（BNP）和心钠肽（ANP）增多［3］。BNP和ANP均为强利钠因子，通过竞争性抑制肾小管上的ADH受体，从而抑制肾小管对钠、水的重吸收，使大量的钠、水经尿液排出，形成低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水。SIADH是下丘脑受到直接或间接损伤或水肿、缺血，使垂体后叶素释放大量的ADH，从而增加肾小管对水的重吸收，造成水的排泄障碍，血液稀释，形成高血容量性低钠血症，而体内并非真正缺钠。CSWS和SIADH两者的主要区别在细胞外液上，中心静脉压是反映细胞外液一个很好的指标。中心静脉压低者考虑CSWS，中心静脉压高者（>100 mm H2O）考虑为SIADH。
2.2 病情观察 严密观察患者的神志、瞳孔、每小时尿量、24 h出入量及生命体征的变化并详细记录。伤后3～5天，颅脑损伤性脑水肿反应达到高峰，而SIADH因尿排钠增多，血钠降低加重脑水肿，两者相互影响。如不及时处理可使病情加重，甚至导致死亡［4］。中枢神经系统症状常为CSWS首发症状。CSWS引起的低钠血症常伴有全身脱水症状，如皮肤干燥、眼窝下陷、脉搏微弱、血压不稳定或下降、脉压变小、中心静脉压下降等。在临床实践中，水钠紊乱的各种类型常同时并存或相继发生，常因治疗不当或疾病的而相互转化，造成临床治疗过程中识别困难或诊治失误。对于那些病情平稳或有好转的患者，再度出现意识障碍加深或精神症状，如腹胀、纳差、欣快、胡言乱语、表情淡漠、昏睡、昏迷等。除考虑原发病加重外，还应警惕水钠代谢紊乱出现的可能。
2.3 静脉输液护理 CSWS措施是补钠补水，恢复血容量和钠的正平衡，首先应快速补足血容量，提高血浆渗透压，改善微循环，究竟补充多少盐分合适，需要根据患者的血钠浓度、尿钠浓度及血容量综合分析。（1）轻度、中度缺钠患者，根据血清钠缺失量，先给予50%，再加每天的需要量4～5 g氯化钠；（2）重度缺钠者，一般先补浓度为30 g／L的高渗盐水200～300 ml，以尽快升高血钠按2 mmol／（L·d）的速度提高血钠浓度，治疗过程中每日监测血钠、尿钠、24 h尿量。待血钠、尿钠均恢复正常后，即应减缓补钠速度。SIADH的治疗重点是限制液体入量，常选用限水治疗，具体措施为：（1）控制水的入量，每日入量小于800 ml；（2）血钠低于120 mmol／L时，可适量给予补充钠盐；（3）速尿40 mg静脉注射每8 h 1次；保证静脉输液通畅，输高渗盐水不能漏出血管外，因浓度高刺激性大可引起疼痛。护士要掌握补钠速度，血钠浓度升高的速度不宜超过8 mmol／（L·d），补钠的剂量及速度不宜过大、过快，否则就有发生脑桥脱髓鞘的危险［5］。
2.4 准确采集标本，保证结果的真实性 （1）生化检验于清晨空腹抽血（急查除外），不能从输液、输血或测量中心静脉压处直接抽血；（2）测定尿比重和尿钠时，应收集24 h尿量。收集24 h尿液时，需加入防腐剂（0.5%～1.0%甲苯）2 ml，以防止尿液变质及细菌污染［6］；（3）评估各种体液的丢失与电解质含量，如24 h尿液的钠丢失量=24 h收集尿液（L）×测得浓度（mmol/L）。
2.5 饮食护理 补充钠盐首选口服补钠，对患者及家属进行宣教，纠正错误的摄盐观念。将食盐生理需要量7～15 g合理分配在1日的膳食中；对于神志不清者及留置胃管者，根据血钠情况及时补充每日所需要的钠盐；出汗多的患者每日增加2 g左右的摄盐量［7］。
2.6 心理护理 由于颅脑损伤后病情重、病程长、医疗费用多，加之反复抽血及采集尿液会加重患者的心理负担，笔者通过认真讲解每项检查的目的和意义，宣教疾病知识，动态告知患者实验室检查结果。在护理中尊重患者，从而使患者树立战胜疾病的信心。
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1 姚国杰，龚杰，马廉亭，等.重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征20例.中华创伤杂志，1999，15（4）：269-270.
2 张小鹏，王伟民，林健.鞍区肿瘤术后水钠代谢紊乱的临床因素及处理.中华神经外科杂志，2001，17（5）：327-329.
3 赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京：北京大学医学出版社，2004，135-153.
4 卢兰姣.颅脑损伤后抗利尿激素分泌不当综合征患者的护理.中华护理杂志，2004，39（5）：346-347.
5 俞雨生.低钠血症的诊断与治疗.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9（6）：551.
6 崔焱.护基础.北京：人民卫生出版社，2001，291.
7 朱小兰.危重患者继发低钠血症的危险因素分析及护理对策.当代护士，2005，4:24.
