系统性红斑狼疮伴结核菌感染临床特点分析与护理体会
作者：华静，张洁，周文杰，欧阳涛
【摘要】 目的 分析系统性红斑狼疮（SLE）并发结核菌感染的临床特点，探讨护理及预防系统性红斑狼疮并发结核菌感染的有效方法。方法 分析我院自1991年1月～2005年1月共收治的426例SLE住院患者。结果 426 SLE患者中18例伴有结核，患病率为4.2%；死亡7例，病死率为38.9%。其中肺结核12例（66.7%），结核性脑膜炎3例，淋巴结核3例，18例做结核菌试验（纯蛋白衍生物，PPD）强阳性2例（11.1%），阴性16例（88.9%），结核菌素试验阴性者明显高于正常人群。15例（83.3%）患者在应用免疫抑制剂6个月～3年内患结核。其次患者疾病，饮食，口腔卫生知识差异均与感染有关。结论 SLE患者由于长期服用免疫抑制剂，易发生结核菌感染且临床表现不典型。其患病率及病死率均明显高于普通人群。加强SLE患者感染的护理，能有效降低其感染的发生。改变饮食，卫生行为习惯，提高肺功能，增加疾病健康知识，是预防和减少SLE患者并发感染的一种有效途径。
【关键词】 系统性红斑狼疮；结核菌；感染；护理
［Abstract］ Objective To investigate the clinical features and effective measure of nursing in systemic lupus erythematosus with infecting tuberculosis.Methods The clinical data of all 426 hospitalized cases with systemic lupus erythematosus in our hospital from January 1991 to January 2005 were collected and analyzed.Results In 426 cases，18（4.2%）patients have infected tuberculosis and 7（38.9%）patients had died.There were 12（66.7%）patients with pulmonary tuberculosis，3 patients with tubercular meningitis and 3 patients with lymph tuberculosis.There were 2（11.1%）positive patients and 16（88.9%）negative patients in the 18 cases with the test of tubercle bacillus.From 6 months to 3 years，there were 15（83.3%）patients which have infected tuberculosis in 18 cases treated with immunity inhibitor.Conclusion The patients with SLE are easy to infect tuberculosis，the incidence rate and mortality of them were higher than normal.Strengthening nursing in SLE patients can reduce the infection effectively.
［Key words］ systemic lupus erythematosus，tuberculosis，infection，nursing
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多系统损害、病因未明的自身免疫性疾病。近几年来，随着SLE疗效的大幅度提高，感染已经成为SLE主要的死亡病因（31%）［1］。我科对426例SLE患者分别实施护理干预，收到一定成效。现将护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1991年1月～2005年1月我院收治SLE患者426例。18例伴有结核菌感染中，其中女14例，男4例。年龄16～48岁，平均30.5岁。病程最短1年，最长10年，平均4.3年。SLE稳定期14例，活动期4例，其中13例伴有狼疮性肾炎（LN）。
1.2 免疫抑制剂、时间与结核发病时间 本组患者均长期服用强的松10～60 mg，10个月以上。同时使用环磷酰胺13例，每月0.75～1 g，6～12个月。口服硫唑嘌呤3例，每天50～100 mg，6～10个月。口服氯喹8例，每天0.25 g，8～18个月。大部分患者在应用免疫抑制剂6个月～3年内出院（15/18，占83%）
1.3 主要临床表现 18例患者均发热，10例为不规则发热，体温39 ℃以上，5例为弛张热，体温38 ℃～40 ℃，3例为午后潮热，体温37.8 ℃～38.5 ℃，发热持续15～30天。伴大量出汗、纳差、便急、衰竭、咳嗽、胸闷、气促11例。剧烈头痛伴恶心呕吐3例。颈部、腋下淋巴结肿大3例。
1.4 方法 入院当日采集痰标本，连续3次，对发热患者监测体温，每日4次（7点-11点-19点-23点）并观察记录有无盗汗、倦怠等症状。次日采血标本查结核菌（TB）抗体，拍X线胸片检查并行PPD试验，分别24 h、48 h、72 h观察记录结果。
2 护理措施
2.1 指标的评估 评估SLE病程、病情、活动度、患者年龄、脏器功能、各种生化检验指标，尤其对X线胸片的解读。评估患者自我保健知识、对疾病的理解认识程度，以及心理资料。评估患者口腔、饮食卫生及服药依从性。评估患者门诊访视时间（半个月或1个月或不定时）。
2.2 病情观察 （1）密切观察患者生命体征，尤其是呼吸的变化，包括频率、深浅度、呼吸之比、呼吸形态，如有异常及时通知医生遵医嘱予以吸氧等。抬高床头，安慰患者。根据患者的心率、血压情况及时调整补液速度。（2）观察神志的变化，意识清楚转烦躁、模糊等，往往是脑缺氧的先兆表现，应及时汇报医生，采取相应的治疗措施。（3）观察患者的辅助检查结果，进行比较，观察血气有无改善，血氧饱和度有无上升。（4）定时检测体温，尤其注意夜间体温变化及伴随症状。对出汗的患者及时补充电解质和液体，同时为患者擦干汗液，更换衣、裤、床单、被褥。
2.3 呼吸道管理 （1）雾化吸入降低痰液黏弹性：遵医嘱选用生理盐水10 ml加糜蛋白酶4000 u、庆大霉素8万u及地塞米松进行雾化吸入，2次/d，每次20 min。护士注意观察雾化吸入后痰液黏弹性及咳痰的情况，无力咳嗽，排痰困难，病情稳定者，结合翻身、叩背等肺部体疗，使附着小支气管壁的痰液松动，指导患者深吸气后稍用力咳嗽将痰液排出。（２）呼吸肌锻炼：SLE免疫功能低下，激素的使用，免疫抑制剂的治疗，加之疾病本身伴发的肺间质病变，肺动脉高压等因素，可以导致SLE患者功能性吸气肌乏力、低氧血症，严重者导致呼吸困难。吸气肌锻炼主要有两种方法［2］，即呼吸深快（缩唇腹式呼吸）和阻力训练法，后者可借助市场上的训练工具。其次对住院患者实施晨、晚2次深呼吸法行呼吸肌功能锻炼。①清晨洗漱毕用鼻深吸气后缓慢用口呼气，根据病情每次5～15次，同时做缓慢肢体肌肉舒缩运动；②晚临睡前1 h重复上述训练配做保健体操、太极拳等；③出院患者增加散步，上下阶梯等有氧锻炼。
2.4 口腔清洁 每日评估口腔黏膜，有无炎症、溃疡、白斑、脓疮等。（1）发热患者口腔护理每日2次，（2）对口服或静脉滴注糖皮质激素大于或等于60 mg者，每日分别于清晨、餐前、餐后30 min、60 min测定口腔pH值4次，根据其测定值选择漱口溶液，13例患者口腔pH值5.6～6.8，用3%碳酸氢钠水溶液，2例患者7.1～8.3用2%朵贝尔氏溶液，5例患者6.9～7.0伴口腔溃疡用口泰溶液，指导患者饭前、后漱口，每次口腔中停留10～15 s，头后仰保留5～10 s，使漱口溶液在口腔均匀分布达到清洁目的。（3）口疮、口腔溃疡者除每日测定口腔pH值、实施口腔护理外，饭前、后30 min给予冰硼散或西瓜霜喷洒。（4）健康，帮助患者养成良好的个人卫生行为习惯，每日晨、晚用软毛牙刷刷牙漱口。
2.5 用药护理 一旦确诊SLE伴结核菌感染立即遵医嘱给予三联或四联强化疗法。雷米封（H）0.3～0.6 g/d，开始静脉给药，后改口服0.3 g/d；乙胺丁醇（E）0.75 g/d或吡嗪酰胺（Z）0.6 g/d；新福平（R）0.45 g/d，均治疗3～6个月。护士指导正确服药方法，严密观察抗结核药物的使用效果，并做好督导检查。
2.6 心理护理 患者多有自卑等抑郁心理［3］，在药物的同时，更应注意疏导、解释、支持等心理治疗，消除或避免各种不良的心理因素，提高患者不同病情不同时期的心理承受能力。综合患者的具体情况，采取不同的心理护理措施，健康与实际操作相结合。利用晨护、巡视时间向患者介绍SLE的防治，介绍SLE发病的相关知识及诱发因素，如遗传、环境、药物、感染、心理及激素、社会因素的影响，使患者体会到服务的内涵，增加战胜疾病的信心，预防SLE的发生。
2.7 健康指导 向患者宣传疾病知识，讲解饮食、卫生及个人生活行为习惯对本病治疗的重要性，女性患者禁忌染发、使用化妆品日光曝晒，少去公共场所，减少诱发SLE复发的危险因素，性生活后用温开水或高锰酸钾溶液清洗，保持外阴清洁、干燥，穿棉织内衣裤。定期门诊随访。
3 结果426例SLE患者中18例伴有结核，患病率为4.2%，死亡7例，病死率为38.9%，明显高于普通人群。18例做结核菌试验（PPD）强阳性2例（11.1%），阴性16例（88.9%）。其PPD阴性率明显高于正常人群。死亡患者中急性血行播散型肺结核 4例，结核性脑膜炎3例。18例患者处于SLE稳定期14例，活动期4例，且均未接受正规治疗，自行调整激素剂量，16例患者从未门诊随访。
4 讨论
4.1 SLE伴结核菌感染的机制 SLE是一种多系统受累的免疫复合体病。其免疫异常表现为体液免疫亢进、B淋巴细胞过度增生产生大量多种自身抗体。细胞免疫低下，表现为T淋巴细胞的减少，主要是抑制性T细胞（TS）和诱导-辅助性T细胞（Tind/TH）缺乏。其次SLE患者需要长期或大剂量应用糖皮质激素及免疫抑制剂，导致机体细胞免疫功能下降，易诱发多种病原体尤其是细胞内寄生菌的严重感染。结核菌是细胞内寄生菌，Juarez等［4］新近发现，结核菌释放高热休克蛋白（HSP）60可与宿主产生的相应HSP抗体形成免疫复合物，沉积于血管壁而致病。特别是在成人细胞免疫缺陷或低下时，结核菌不能有效迅速被局限和消灭，而随血流或淋巴播散至全身，可促使结核菌（TB）的发生，增加了活动性TB的危险［5］。另外糖皮质激素抑制纤维母细胞增长及胶原纤维合成，导致体内休眠状态TB繁殖，易致结核灶复发和扩散［6］。Tarn等［7］报道SLE患者细胞介导的免疫功能和巨噬细胞局限TB的功能减弱，因此TB可迅速引起全身性扩散。
4.2 SLE伴结核菌感染的特点 （1）发病率及病死率高。最新结核病流行病学报道，普通人群结核患病率为367/10万（0.37‰），病死率8.8/10万（0.008‰）。本组426例SLE患者18例伴结核菌感染，死亡7例，患病率为4.2%，病死率为39%。（本研究为2006年江苏常州卫生局科研立项课题）
【】
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