丁卡因联合用药对前列腺汽化电切术后镇痛的观察护理

【摘要】  目的 观察丁卡因联合吗啡、氟哌啶用于前列腺汽化电切术后患者自控硬膜外镇痛（PCEA）护理效果。方法 将80例前列腺术后随机分为试验组与对照组各40例，试验组术毕保留硬膜外导管，接国产“驼人牌”一次性患者自控硬膜外镇痛泵，药液配方为丁卡因100 mg+吗啡10～15 mg+氟哌啶5 mg加入生理盐水至100 ml，LCP模式（负荷量：吗啡2～3 mg，背景量：2 ml/h，PCA 0.5 ml/次）；对照组据疼痛症状经硬膜导管推注吗啡3 mg/次解痉止痛，观察并记录术后解痉镇痛效果及不良反应。结果 试验组39例疗效显著，1例效果一般，不良反应及术后自觉症状明显低于对照组，两组比较用χ2检验关异有统计学意义（P<0.05）。结论 丁卡因加吗啡、氟哌啶用于前列腺汽化电切术后患者自控硬膜外镇痛安全、有效，且护理方便，可有效减轻患者痛苦，减少术后膀胱痉挛和出血量，缩短冲洗时间，有利于患者康复。

【关键词】  前列腺汽化电切术 自控硬膜外镇痛 丁卡因 护理

    ［Abstract］  Objective  To observe the effect of patient-controlled epidural analgesia（PCEA） with combination of dicaine, morphine and droperidol on the patients after electrovaporization of the prostate. Methods  80 cases were divided into control group and test group with 40 cases respectively. Epidural catheter was left in test group, connected with “Tuoren” patient-controlled epidural analgetic pump with dicaine 100 mg+morphine 10～15 mg+droperidol 5 mg,which were dissolved into NS to 100 ml. LCP model was as follows:morphine 2～3 mg, background dosage: 2 ml/h, PCA 0.5 ml each time; The control group injected morphine 3 mg through epidural conduit each time to relieve spasm and pain according to the symptoms to observe and record the effects and side effects. Results  Test group:39 cases were with remarkable effect, 1 cases was common. Side effects and symptoms were significantly lower than the control group（P＜0.05） Conclusion  Dicaine, morphine and droperidol on the patients after electrovaporization is a safe, effect, convenient method for patient-controlled epidural analgesia. It will effectively relieve pain, reduce postoperative bleeding and bladder spasm and shorten the washing time so as to help patients with rehabilitation.

    ［Key words］  electrovaporization of prostate; patient-controlled epidural analgesia; dicaine;nursing

    前列腺汽化电切术后膀胱痉挛和继发出血是常见的并发症。近几年临床用布比卡因+吗啡+氟哌啶配方行PCEA，疗效不是很显著［1］。作为脂类局部麻药，丁卡因用于术后镇痛的报道甚少。我院改用丁卡因加吗啡、氟哌啶用于前列腺汽化电切术后硬膜外自控镇痛，收到满意疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  随机选择80例前列腺汽化电切术手术患者，年龄58～85岁，平均71岁，ASAⅠ～Ⅲ级，合并高血压6例，慢支肺气肿6例，糖尿病10例，冠心病2例，无麻醉药物成瘾史。术后留置22 F三腔硅胶气囊导尿管。

    1.2  方法  试验组20例患者于手术结束时，硬膜外推注吗啡2～3 mg作负荷量，然后，接国产“驼人牌”一次性患者自控硬膜外镇痛泵，药液配方：吗啡10～15 mg联合丁卡因10 mg、氟哌啶5 mg加入生理盐水至100 ml。背景剂量2 ml/h，自控剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min，观察术后4、12、24、48 h镇痛情况，连续2～3天；对照组40例根据患者疼痛及膀胱痉挛情况给予对症治疗，采用硬膜外导管推注吗啡3 mg/次解痉止痛。

    1.3  临床观察标准［2］  膀胱痉挛指患者自诉强烈的憋尿感伴耻骨上区疼痛，同时出现膀胱冲洗液停顿甚至反流，冲洗液颜色加深。显效：患者无不适，膀胱冲洗通畅。有效：用药后症状缓解或减轻，能忍受，膀胱冲洗通畅。无效：用药后症状无缓解。有效率以显效+有效计。

    1.4  观察及护理  镇痛泵的护理十分重要，如护理不当可造成硬膜外感染，用药量过大导致呼吸抑制，脉搏减慢，血压下降甚至休克死亡等，术后常规行HR、BP、SpO2及ECG监测记录。（1）检查镇痛泵给药情况，观察并记录镇痛开始后4、8、12、24、48 h的疗效，如患者感疼痛或膀胱痉挛，可每15 min给PCEA药液0.5 ml，如有阻塞应及时通知麻醉师处理。（2）保护好硬膜外导管，防止滑脱或折断。（3）药物使用完毕，可根据患者情况决定是否继续治疗，如需继续镇痛，可在严格无菌操作下将配方药注入泵内，否则可拔除硬膜外导管及止痛泵。（4）使用镇痛泵期间，应严密观察记录患者的生命体征及临床自觉症状，注意其不良反应，有无恶心、呕吐、腹胀、皮肤瘙痒、头晕、低血压等。若出现严重不良反应则需停药，并予对症处理。

    2  结果

　　两组术后镇痛效果比较见表1，试验组明显优于对照组，统计学差异有显著性（P<0.05）；两组术后不良反应比较见表2；两组术后自觉症状比较见表3，试验组不良反应及术后自觉症状明显低于对照组。表1  两组术后镇痛疗效比较表2  两组术后不良反应比较 表3  两组术后自觉症状比较

    3  讨论

    3.1  丁卡因联合吗啡、氟哌啶的镇痛作用  近年来，PCEA的临床应用已成为控制前列腺术后膀胱痉挛的安全有效新疗法，其配方多为布比卡因加镇痛剂。布比卡因是全效局麻药，药效持续3～6 h，对感觉神经阻滞效果强，对运动神经影响小，对于前列腺术后不能完全阻滞患者的尿意感和便意感［3］。而丁卡因作为脂类长效局麻药，其起效时间、作用时效与布比卡因相差不大，但引起中枢神经系统症状的中毒剂量为2.5 mg/kg，较布比卡因高［4］，用于术后镇痛的报道甚少。低浓度的丁卡因对神经的阻滞作用可加强吗啡与受体的结合，与吗啡协同，加强了镇痛效果，PCEA中吗啡可透过蛛网膜下腔直接作用于脊髓背角胶质中的阿片μ型受体而达到镇痛目的，并可作用于胸段脊髓神经元的阿片受体，影响控制膀胱的植物神经，使膀胱括约肌张力增强，消除逼尿肌无抑制性收缩，从而减少膀胱痉挛［5］和术后继发出血的发生。氟哌啶是强效安定药，其镇痛作用为氯丙嗪的700倍，可拮抗吗啡的恶心、呕吐等不良反应。椎管内使用低浓度局麻药能抑制膀胱副交感传出纤维，阻断伤害性刺激传入中枢神经，消除诱发因素，阿片类药物作用于脊髓背角的阿片受体，降低脊髓兴奋性，减少神经冲动传入，从而使中枢神经系统受到双重抑制；由于药物主要作用在骶髓节段，对全身影响小，使用安全可靠。还可根据患者镇痛情况酌情追加用药。在我院镇痛已成为术后的常规。

    3.2  膀胱痉挛及疼痛的原因［6］  前列腺术后因创伤、膀胱内持续冲洗、导管及膀胱冲洗液温差刺激、膀胱三角区前列腺窝内导管气囊压迫，使膀胱敏感性增加，膀胱内压增高，在支配膀胱的植物性神经介导下，逼尿肌受激惹而产生自主收缩。由此患者产生强烈尿意、憋胀感，造成频繁不自主的膀胱痉挛性收缩而引起阵发性剧烈疼痛，可伴有出血、冲洗液颜色加深、尿管引流不畅，严重者可以诱发活动性出血，导致再次手术的可能，不仅给患者带来肉体痛苦，也加重心理和负担，且每次痉挛时患者情绪紧张、恐惧。术后应用PCEA方法简便，安全有效。综上所述，采用吗啡术后硬膜外腔注射镇痛，对膀胱痉挛及继发出血的疗效确切，费用低，但操作繁杂，增加护理工作量，同时增加污染机会，甚至造成感染。而使用丁卡因联合吗啡对前列腺术后PCEA安全，有效，实用［7］，恒速少量注入药物，既维持了血药浓度，又是最低有效浓度［8］，并能根据患者需要自控追加剂量，避免了硬膜导管推注用药难以达到及时镇痛的不足，且减少污染机会，减轻了护理工作量。本研究观察组在术后48 h内膀胱痉挛次数、膀胱冲洗持续时间、冲洗液用量明显少于对照组，不良反应及术后自觉症状明显低于对照组，两组比较经χ2检验差异有统计学意义（P<0.05），说明丁卡因加吗啡、氟哌啶PCEA比硬膜外导管推注吗啡解痉镇痛更为安全有效，有利于患者术后康复。

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  1 罗爱伦.病人自控镇痛.北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1999，8-10.

2 李春兰.自控止痛泵用于嗜铬细胞瘤术后镇痛的观察及护理.实用护理杂志，2001，17（10）:20-21.

3 孙丽林，张秀云，胡清.镇痛泵与消炎痛栓联合应用在前列腺摘除术后镇痛效果评价及护理.中华国际护理杂志，2003，2（8）:564-565.

4 刘俊杰，赵俊.麻醉学.北京：人民卫生出版社，1998，214.

5 叶松柏.药.成都：成都科技大学出版社，1994，115.

6 鲁成功.前列腺增生症外科诊疗的部分问题.临床泌尿外科杂志，1999，14：1-2.

7 蒋鹏飞，张先政，许斌兵.盐酸丁卡因或布比卡因用于硬膜外腔术后镇痛的临床比较.中国麻醉与镇痛，2004，6（2），138-139.

8 余守章.自控镇痛方法用于分娩镇痛.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（2）：73-74.